膝關節后內側小切口入路結合錨釘系統治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折效果觀察

楊業靜，李林

(南寧市第二人民醫院，南寧530031)

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膝關節后內側小切口入路結合錨釘系統治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折效果觀察

楊業靜，李林

(南寧市第二人民醫院，南寧530031)

目的觀察膝關節后內側小切口入路結合錨釘系統治療膝關節后交叉韌帶(PCL)脛骨止點撕脫骨折的臨床療效。方法對18例PCL脛骨止點撕脫骨折患者采用切開復位內固定手術治療，經膝關節后內側入路，應用帶線錨釘固定骨折塊，術后第2天行膝關節功能康復鍛煉。記錄手術時間、并發癥、骨折愈合情況，記錄膝關節屈伸活動度，應用Lysholm膝關節評分系統對末次隨訪時的患側及健側膝關節功能進行評價。結果手術時間平均58 min，骨折一期愈合時間8～12周。術后膝關節穩定，活動功能良好。后抽屜試驗、Lachman試驗均由陽性轉為陰性，伸屈膝活動度正常。術后末次隨訪時健側膝關節Lysholm功能評分為(94.1±2.4)分，關節活動度137.9°±4.5°；患側膝關節Lysholm功能評分為(93.1±2.7)分，關節活動度135.0°±5.3°；兩側比較P均>0.05。結論PCL脛骨止點撕脫骨折患者采用膝關節后內側入路安全、迅速，錨釘系統固定牢固可靠，可滿足術后早期功能鍛煉要求，療效滿意。

后交叉韌帶；撕脫骨折；錨釘；膝關節

隨著交通及運動損傷的病例增多，膝關節后交叉韌帶(PCL)脛骨止點撕脫骨折有增多的趨勢[1]。PCL脛骨止點撕脫骨折可造成膝關節前后不穩，導致半月板損傷、軟骨損傷、骨性關節炎甚至畸形。對于移位的PCL脛骨止點撕脫骨折，目前多數學者認為需手術復位固定治療，恢復韌帶張力，以期較好地恢復PCL的功能[2，3]。2013年6月～2015年3月，我們采用膝關節后內側小切口入路結合錨釘系統治療18例PCL脛骨止點撕脫骨折，療效滿意。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院同期收治的18例成人PCL脛骨止點撕脫骨折患者，男12例、女6例，年齡21～46歲、平均34.6歲，骨折時間7～12 d。騎車摔傷10例，運動損傷8例。均為單膝、閉合性損傷，無韌帶實質部損傷。其中左膝12例，右膝6例。臨床表現為關節不穩、疼痛及關節腫脹，屈伸活動受限，活動度65°～110°(92.1°±13.4°)，Lachman試驗陽性，后抽屜試驗陽性。術前行X線、CT+三維重建檢查，顯示骨折塊移位0.5～10.0 cm，骨塊直徑均不超過2.0 cm。均經MRI檢查確診，發現6例患者并存半月板撕裂，未見內側、外側副韌帶及前交叉韌帶損傷。

1.2手術方法患者俯臥，全麻或連續硬脊膜外阻滯麻醉。用氣壓止血帶于大腿根部持續加壓(壓力45～55 kPa)，小腿前墊以小布團，使膝關節屈曲約30°，松弛腓腸肌。于腓腸肌內側頭內緣做弧形切口，跨過膝橫紋近膝后正中線向下4～6 cm，分離皮下組織，注意避開腓腸內側皮神經。從腓腸肌內側頭及半腱肌間隙進入，分離兩肌間的結締后，向外牽拉腓腸肌內側頭，顯露后關節囊，進入關節囊顯露PCL止點，清理血腫、骨塊周圍滑膜及骨床，充分顯露骨折塊。于骨床下后交叉止點下10～15 mm處擰入1～2枚帶線錨釘(施樂輝，直徑5.0 mm)，深度為剛好沒過釘尾。直視下將骨折塊復位。將錨釘尾線交叉穿過靠近骨折塊的PCL纖維并捉對打結，尾線覆蓋于PCL脛骨止點及骨折塊表面。確認復位固定穩定，PCL張力恢復后，沖洗創面，縫合關節囊，依次關閉切口，彈力繃帶加壓包扎。術后立即佩戴可調節式后交叉功能支具，伸直位制動，防止脛骨后沉。

1.3術后康復術后第2天去除彈力繃帶后，開始進行疼痛忍受范圍內的股四頭肌、腘繩肌等長收縮、直腿抬高訓練、足背伸-跖屈活動等肌肉練習，并推動髕骨活動，減輕術后瘢痕粘連。至少練習3個月，至去除支具為止。術后疼痛減輕后扶雙拐下地活動，患肢部分負重。術后2周拆線，開始進行靜力主動屈膝活動，每日早晚各1次。術后2周內屈伸活動范圍控制在0°～90°，至術后3個月內鍛煉患膝屈伸在0°～120°內，去除支具。術后6～8周視骨折情況和患肢功能康復情況脫拐，患肢全負重活動。術后半年逐漸恢復傷前活動水平。

1.4觀察指標記錄手術時間、手術并發癥和術后骨折塊復位及愈合情況，評估膝關節穩定性。術后第4周起，每2周回院復診，檢查膝關節穩定性及屈伸活動功能。于末次隨訪時應用Lysholm膝關節評分系統[2]評估健側及患側的膝關節功能。

2　結果

手術過程順利，用時45～70 min、平均58 min。手術切口均一期愈合，術中出血20～65 mL、平均46.7 mL，無神經、血管損傷，無深靜脈血栓形成。術后隨訪6～16個月、平均10.2個月，骨折愈合時間8～12周，均為一期愈合。術后末次隨訪，膝關節穩定，活動功能良好；Lachman試驗、后抽屜試驗均陰性，伸屈膝活動度正常。末次隨訪時健側膝關節Lysholm功能評分94～98(94.1±2.4)分，關節活動度130°～145°(137.9°±4.5°)；患側膝關節Lysholm功能評分86～96(93.1±2.7)分，關節活動度125°～140°(135.0°±5.3°);兩側比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3　討論

PCL的主要作用是維持膝關節后向穩定，限制脛骨后移，參與限制膝關節內、外翻及旋轉活動[4]。脛骨受到向后的直接暴力或極度屈膝使脛骨相對股骨移位是引起PCL損傷的原因[5]。PCL纖維是跨關節囊結構，PCL止點撕脫骨折屬于關節內骨折，骨折塊間常有軟組織的嵌入[6]，因此非手術治療效果不佳，常發生骨折不愈合[7]。早期切開復位內固定治療可實現滿意的骨塊復位和堅強的固定，療效滿意[8]。

PCL脛骨止點撕脫骨折行切開復位內固定手術治療時，傳統手術入路多采用膝關節后正中“S”形或倒“L”形切口，從腓腸肌內側頭與血管神經鞘之間分離顯露[9]。該入路緊貼血管神經鞘，容易損傷血管、神經，近年已逐漸被膝關節后內側入路替代[10]。后側入路、改良后側入路及后內側入路等手術入路相對復雜且需特別保護腘窩血管神經，部分離斷腓腸肌內側頭或剝離外側頭肌易造成術后屈膝力量減弱[11，12]。本研究采用膝關節后內側小切口入路[10，13]從腓腸肌內側頭與半腱肌之間進入，將腓腸肌內側頭向外側牽拉即可暴露后關節囊，無需分離腘窩血管、神經，操作簡便，創傷小，避免損傷腓腸肌、腘窩血管神經，術后瘢痕形成少，不過分分離組織，切口不愈合的發生率降低，且不影響術后屈膝活動，適合作為PCL脛骨止點撕脫骨折手術入路。

PCL脛骨止點撕脫骨折的固定物包括鋼絲、縫線以及松質骨螺釘或可吸收鏍釘等[14]。縫線錨釘是新發展的內固定材料，可在受傷組織愈合期間提供持續的張力。其優勢在于自帶攻鉆和手柄，手術僅需暴露植入位置骨面，無需鉆孔，直視下復位確切；錨釘沒入脛骨皮質下，減少釘尾激惹，組織兼容性好，無需二次手術取出。對較小的撕脫骨折塊，1～2枚錨釘即可實現有效固定。錨釘固定成功的關鍵是錨釘植入的位置和尾線交叉編織穿過PCL脛骨止點的纖維和緊貼骨折塊。縫線錨釘提供有效強度的把持力度，并且可以增加錨釘的位置關系和數量，進一步增加固定效果[15]。本研究所選病例骨折塊移位程度不大，4根縫線與韌帶編織縫合覆蓋在骨折塊的表面，固定穩固。術中固定不滿意者可于骨床旁10～15 mm距第1枚錨釘約10 mm再擰入1枚帶線錨釘，縫線再次與PCL纖維編織縫合打結。同時，術后立即伸直位使用后交叉支具保護，可以給予脛骨上端局部向前的支撐力，防止骨折塊松動和脛骨后沉。術后采取相對保守的鍛煉方式，推動髕骨減輕膝關節粘連并鍛煉肌肉力量，不強求過早、高角度的屈膝鍛煉。待骨折塊部分愈合后，再加強膝關節的屈伸活動鍛煉。末次隨訪患膝后抽屜試驗、Lachman試驗均陰性，復查X線提示骨折塊愈合，Lysholm評分和膝關節活動范圍與健側無統計學差異，表明患膝已恢復至術前功能。

綜上所述，PCL脛骨止點撕脫骨折采取小切口后內側入路顯露充分、時間短、安全并發癥少，術后粘連少，對術后功能鍛煉影響少；錨釘固定系統對骨折塊小、移位少的PCL撕脫骨折固定準確牢固，固定物并發癥少；術后配合適當的功能康復鍛煉，可獲得滿意的臨床療效。

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1002-266X(2016)22-0087-03

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