散發型克雅病診斷分析(附5例報告)

呂愛紅，陳運轉，程巧玫

(河南大學附屬鄭州市第一人民醫院，鄭州450004)

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散發型克雅病診斷分析(附5例報告)

呂愛紅，陳運轉，程巧玫

(河南大學附屬鄭州市第一人民醫院，鄭州450004)

目的探討散發型克雅病(sCJD)診斷方法，提高臨床醫師對該病的認識。方法對5例sCJD患者的臨床癥狀和體征、腦電圖、磁共振和腦脊液結果進行分析。結果sCJD患者主要臨床癥狀和體征有進行性癡呆、肌陣攣、精神行為異常、共濟失調、錐體束征和錐體外系征。腦電圖均有異常，其中4例出現周期性三相波，1例為雙側對稱性彌漫性慢波；3例磁共振彌散加權成像示大腦皮層典型的花邊征，2例示基底節及皮質異常高信號；腦脊液14-3-3蛋白3例陽性。結論sCJD臨床癥狀以快速進展的癡呆和肌陣攣為典型體征，腦電圖、磁共振及腦脊液檢查是診斷該病的重要手段。

克雅病；癡呆；肌陣攣；腦電圖；磁共振；腦脊液

克雅病(CJD)是由阮蛋白感染所致，表現為精神障礙、癡呆、共濟失調、肌陣攣等的慢性、進展性疾病，又稱為皮質-紋狀體-脊髓變性。CJD分為散發型、家族型或遺傳型、變異型和醫源型，其中散發型CJD (sCJD)最多[1，2]。本病發病率約1/100萬，病死率接近100%?，F就2012～2014年我院收治的5例sCJD患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討該病的早期診斷方法，提高醫務人員對本病的認識。

1　臨床資料

1.1一般資料 5例sCJD患者，男1例、女4例，發病年齡分別為61、64、70、72、84歲。均無手術史、輸血史及器官移植史，無家族史及慢性肝、腎疾患史，未使用過生長因子及人垂體促性腺激素等。

1.2首發癥狀2例表現為進行性記憶力下降，性格改變；1例表現為視力下降，視物不清；1例表現為失眠、焦慮；1例表現為共濟失調，行走不穩。

1.3主要癥狀與體征5例均表現為進行性智能下降，肌陣攣發作3例，共濟失調2例，精神行為異常2例，視物不清1例，錐體束征4例，錐體外系征2例；晚期出現無動性緘默3例，去皮層狀態2例。

1.4腦電圖檢查 5例腦電圖均為背景活動解體，慢波活動增多。1例入院即為雙側廣泛同步的0.5～1.0 c/s周期性三相波，2例入院2周后復查出現周期性三相波，1例入院3周后復查可見周期性三相波，1例以雙側對稱性彌漫性慢波為主；隨病情進展，波幅變低，頻率變慢。

1.5影像學檢查4例磁共振彌散加權成像(DWI)出現皮層高信號，呈典型的花邊征；1例示基底節及皮層異常高信號。

1.6實驗室檢查全部病例常規檢測傳染病均陰性，肝、腎及甲狀腺功能正常，腫瘤標志物正常，血常規、電解質、血糖正常。5例均行腰穿檢查，腦脊液壓力基本正常，2例白細胞稍高，1例蛋白稍高，14-3-3蛋白檢測3例陽性、2例陰性。

1.7治療及預后該病無特效療法，主要給予對癥治療，根據臨床癥狀應用抗驚厥、抗肌陣攣及抗精神病藥物，給予營養支持，加強護理，防治各種并發癥等。5例患者均在2年內死亡，其中院內死亡3例。

2　討論

CJD臨床表現大體可分為3個階段[3]:早期以精神與智力障礙為主，如注意力不集中、記憶力減退、性格改變等；中期以進行性癡呆、錐體束征和錐體外系征、肌陣攣表現為最常見；晚期出現大小便失禁、無動性緘默、意識障礙或去皮層強直狀態。本研究5例患者首發癥狀以癡呆、共濟失調、精神失常為主，均表現為進行性癡呆，3例出現肌陣攣，晚期表現為無動性緘默及去皮層狀態。5例患者均在2年內死亡，其中3例住院期間死亡。腦電圖是臨床診斷CJD的重要依據。發病早期腦電圖出現非特異性改變，即慢波活動增多；隨著病情進展，多數在發病12周左右，出現雙側廣泛同步的0.5～1.0 c/s周期性三相波或尖慢波。本組5例中4例出現周期性三相波，3例伴肌陣攣發作，提示周期性波與肌陣攣發作相關。周期性三相波對CJD診斷的特異性為67%、敏感性為86%，多次復查可提高到90%[4]。本組患者中有3例在復查時出現。少數患者特別是新變異型CJD患者，病程中可始終不出現典型的周期性波。本組1例多次復查腦電圖均無周期性波。故對臨床懷疑CJD的患者如腦電圖無周期性波也不能輕易否定診斷，應多次復查，避免漏診。

磁共振DWI在觀察大腦皮層受累方面明顯優于其他序列，CJD患者典型的DWI表現為沿雙側皮質溝回走形的花瓣樣改變(花邊征)和(或)基底節區的異常高信號改變。DWI發現的異常信號部位與神經病理改變最嚴重、最有特征性的部位一致[5]。Martin等[6]研究認為，DWI異常信號在CJD診斷中特異性達93.8%、敏感性為92.3%。Talbott等[5]分析55例CJD患者的DWI，發現單純皮質受損約占1/3，皮質和基底節同時受損約占2/3，僅累及殼核、尾狀核者很少。本組中4例磁共振DWI出現皮層高信號呈典型花邊征，1例示基底節及皮層異常高信號。由此可見，DWI有助于早期CJD的診斷。

14-3-3蛋白是診斷CJD的重要腦脊液標志物[7,8]。正常情況下，14-3-3蛋白主要存在于細胞質中，在腦脊液中含量很少；當神經細胞大量破壞時14-3-3蛋白被釋放出來，導致腦脊液中含量明顯升高。腦脊液14-3-3蛋白過去被認為是診斷CJD的特異性指標，而新近的研究發現其敏感性只有53%[9,10]，同時發現在許多神經系統急性損傷性疾病如腦梗死、腦膜腦炎等疾病中都可能升高，因此特異性較差[11]。本組中有3例14-3-3蛋白陽性。14-3-3蛋白的檢出率與病情進展速度及病情嚴重程度的相關性尚需進一步研究。

病理診斷是確診CJD的金標準，但由于國情及技術所限，國內大多數醫院尚不能廣泛開展，故探討CJD的臨床診斷方法顯得尤為重要。

CJD是一種致死性疾病，臨床上尚無有效的根治方法。除對癥支持治療外，目前的研究熱點主要有藥物療法、免疫療法、RNA干擾等[12～15]。

綜上所述，凡中老年患者出現性格及精神異常、快速進展性癡呆伴肌陣攣、共濟失調、視力障礙，并能排除其他類型的癡呆、帕金森病等器質性腦病者應考慮到CJD，盡早行腦電圖、磁共振、腰穿等檢查，并定期復查，以免誤診及漏診。

[1] 宮淑杰,姚慶陽,王惠民,等.臨床診斷散發型克雅病3例并文獻復習[J].中風與神經疾病雜志,2015,32(5):464-466.

[2] 林世和,趙節緒,江新梅,等.Creutzfeldt-Jakob病24例的臨床與病理分析[J].中華神經科雜志,2003,36(2):106-109.

[3] 吳江,賈建平,崔麗英,等.神經病學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2013:213-215.

[4] 劉曉燕. 臨床腦電圖學[M].北京：人民衛生出版社,2006：418-419.

[5] Talbott SD, Plato BM, Sattenberg RJ, et al. Cortical restricted diffusion as the predominant MRI finding in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J]. Acta Radiol, 2011,52(3):336-339.

[6] Martin GG, Perez JA, Cuevas RA. Creutzfeldt-Jakob disease: hyperintense signal in cortex and basal ganglia in magnetic resonance imaging[J]. Neurologia, 2009,24(9):813.

[7] 劉志艷,葛朝明,蔡宏斌.克雅腦病二例[J].中國全科醫學,2012,15(10B):3430-3435.

[8] 范洋溢,郭淮蓮.散發型克雅病3例報告并文獻復習[J].山東醫藥,2015,55(40):44-43

[9] Young GS, Geschwind MD. Fischbein NJ, et al. Diffusion-weighted and fluid-attenuated invesion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: high sensitivity and specificity for diagnosis[J]. AJNR, 2005,26(6):1551-1562.

[10] 母艷蕾,彭丹濤.散發型克雅病的臨床特點探討[J].臨床藥物治療雜志,2012,10(4):9-12.

[11] 劉文彥,吳逸文,王信義,等.以癡呆為主要表現的麻痹性癡呆HIV相關性癡呆和克雅病的臨床特征分析[J].中國現代神經疾病雜志,2012,12(3):342-348.

[12] Puoti G, Bizzi A, Forloni G, et al. Sporadic human prion diseases: molecular insights and diagnosis[J]. Lancet Neurol, 2012,11(7):618-628.

[13] Roettger Y, Du Y, Bacher M, et al. Immunotherapy in prion disease[J]. Nat Rev Neurol, 2013,9(2):98-105.

[14] Sim VL. Prion disease: chemotherapeutic strategies[J]. lnfect Disord Drug Targets, 2012,12(2):144-160.

[15] Marandi Y, Farahi N, Sadeghi A, et al. Prion diseases current theories and potential therapies: a brief review[J]. Folia Neuropathol, 2012,50(1):46-49.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.030

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1002-266X(2016)22-0079-02

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