雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥療效分析

劉俊超，王兵，吳斐，丁語，李攀峰，李陽

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州450052)

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雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥療效分析

劉俊超，王兵，吳斐，丁語，李攀峰，李陽

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州450052)

目的觀察雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥的療效。方法選擇26例復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥患者，均采用雙股動脈入路腔內技術治療，術后隨訪(12±2.3)個月，觀察并記錄圍手術期結果及血管通暢情況。 結果26例患者共30處閉塞病變，術后29處病變順利開通，手術成功率為96.15%。術后踝肱指數(ABI)從0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，臨床成功率為93.10%。未發生嚴重并發癥，術后6、12個月一期通暢率分別為96.67%、93.33%。結論雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥安全、有效，具有較高的成功率和中短期通暢率。

主-髂動脈硬化閉塞癥；雙股動脈入路；腔內技術

主-髂動脈硬化閉塞癥是常見的外周動脈疾病，多由動脈粥樣硬化引起，如得不到及時有效的治療，可導致肢體遠端缺血壞死、截肢甚至死亡等風險[1]。腔內技術治療具有創傷小、操作步驟簡單、并發癥少等優點，是目前治療主-髂動脈硬化閉塞癥的首選方法[2]。該技術的常見入路包括雙股動脈逆行穿刺途徑、肱動脈順行途徑、單側股動脈逆行途徑等。對于復雜病例，常需要多種途徑聯合應用[3]。2014年3～12月，我們采取雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂型動脈硬化閉塞病變，觀察其療效與安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期我院收治的復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥患者26例(30處病變)，男19例、女7例，年齡49～78(62.6±8.5)歲?；颊呔鶠槌醢l，臨床表現為下肢發涼和間歇性跛行，合并足部潰瘍4例、靜息痛15例。病變位于左側7例，右側10例，雙側9例。累及腹主動脈末端5例；TASC C型病變16例，TASC D型病變10例?；贾纂胖笖?ABI)0.44±0.11。合并高脂血癥8例，冠心病4例，2型糖尿病12例，超重8例，吸煙14例。

1.2手術方法對單純髂動脈病變，取一側股部逆行穿刺，成功后置入5 F動脈鞘，0.035英寸超滑導絲和0.018英寸微導絲與5 F單彎導管相配合均無法開通閉塞段。改為對側股動脈逆行穿刺，插入5 F動脈鞘，導絲、導管相配合，緩慢試探前行，尋找相對薄弱點進入真腔，從上下兩個方向開通閉塞段，盡量避免導絲成袢，防止動脈夾層形成。操作過程中注意導管跟進，隨時推注造影劑確定前端位置。如遇阻力禁止使用暴力，以免出現穿孔。通過閉塞段后，交換具有親水涂層的超滑加硬導絲，沿導絲導入相匹配的球囊至病變部位，球囊擴張后出現再狹窄行支架植入術，觀察支架的形態，必要時再行支架內球囊后擴。對雙側髂動脈閉塞累及腹主動脈末端者，通過雙股動脈入路，采用對吻技術釋放支架，即同時球囊擴張，同時釋放支架。支架近心段要部分暴露于腹主動脈內10～30 mm。操作結束后，退出導絲、導管及動脈鞘，應用縫合器縫合動脈穿刺點，局部壓迫10 min后彈力繃帶加壓包扎。術后患肢制動12 h，密切觀察下肢各動脈搏動及皮色皮溫改變情況。給予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，1次/12 h，連續3 d，第4天改為拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 g/d口服。

1.3療效評價方法術后密切隨訪，電話詢問患者癥狀改善情況，門診行體格檢查、ABI測定和彩超檢查。必要時行CTA或DSA確診。參照Rutherford下肢缺血分級標準[4]，術后1周對患肢改善情況進行評價，以臨床分級至少提高一個級別且ABI至少提高0.10為臨床成功。

2　結果

2.1手術情況30處病變中29處順利開通，手術成功率為96.15%；1處病變因病史較長，雙股動脈入路反復嘗試后無法開通，二期行人工血管旁路移植術。手術時間(95.2±21.3)min，住院天數(8.5±2.3)d。

2.2術后效果術后1周29條患肢臨床分級均得到不同程度提高，ABI從0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，除2條患肢ABI無明顯改善外，其余27條患肢均有不同程度的改善，臨床成功率為93.10%(27/29)。術后2個月患肢靜息痛均消失，間歇性跛行癥狀均有不同程度改善，4例足部破潰于術后3個月內愈合。2例分別于術后8、10個月髂動脈再次狹窄，行球囊擴張及血管內支架放置后療效滿意。術后隨訪3～15(12±2.3)個月，術后6個月一期通暢率為96.55%(28/29)，術后12個月一期通暢率為93.10%(27/29)。

2.3并發癥穿刺口血腫形成2例，患肢腫脹2例，肺部感染3例，均經對癥治療后好轉。無嚴重并發癥發生。

3　討論

主-髂動脈硬化閉塞癥是血管動脈粥樣硬化的晚期表現，其治療的理想目標是使骨盆和肢體遠端得到有效的血流供應[5]。在主-髂動脈硬化閉塞癥的治療中，腹主-雙髂(股)動脈人工血管旁路移植術具有較高的近、遠期通暢率[6]，TASCⅡ推薦其為治療TASC C和D型病變的首選方法。但其存在創傷大、圍手術期并發癥多、病死率高、恢復時間長等缺點。近年來，隨著腔內技術的發展，主-髂動脈硬化腔內技術在遠期通暢率方面已經達到或接近傳統旁路移植術水平[7,8]。主-髂動脈段疾病是血管腔內技術的最佳適應證之一，并且傳統認為不適宜腔內技術的復雜型主-髂動脈病變，如TASC C和D型，目前已經成為可能，并取得良好效果[9]。文獻報道，腔內技術治療髂動脈狹窄的技術成功率>90%，對于局限性短段髂動脈狹窄這一數值已接近100%，治療長段主-髂動脈狹窄或閉塞的成功率也已達到80%～85%。遠期通暢率方面也已取得滿意效果[10～12]。

對于主-髂動脈狹窄患者，行同側逆行穿刺開通的可能性就很大，而對于主-髂動脈閉塞等復雜病變，要根據影像學資料及術中具體情況來選擇合適的入路。因患側常不能觸及股動脈搏動，穿刺困難，往往需要在DSA造影機下按股骨頭的解剖位置確定穿刺進針位置，而且因是逆向血流，往往是長段病變，常出現內膜下成行，重返內膜下困難等問題[13]，單獨應用股動脈逆穿途徑或經肱動脈順穿途徑難以奏效。而選擇雙側股動脈聯合入路，在患側逆行開通困難時，從對側逆行穿刺，從上下兩個方向嘗試開通，可顯著提高開通的概率。本研究選擇的是單側逆行開通困難患者，改為對側穿刺入路，最終雙向開通閉塞髂動脈段，取得滿意效果。據國外文獻報道，對11例復雜型主-髂動脈疾病的治療中，有3例通過患側逆行開通成功，余8例均通過雙側股動脈聯合入路獲得成功，并且未出現嚴重并發癥，充分肯定了雙側股動脈聯合入路對治療復雜型主-髂動脈疾病的有效性和安全性[14]。主-髂動脈硬化閉塞癥患者均伴有不同程度的動脈粥樣硬化，目前國內外尚缺乏動脈粥樣硬化程度與閉塞的開通成功率的報道，本研究中，有2例患者主-髂動脈閉塞段硬化程度較重，并伴有比較嚴重的鈣化，在導絲、導管從對側跨過主動脈分叉到達患側時遇到了較大阻力，這可能與血管彈性較差，順應性低，血管不能根據導絲、導管方向的改變作出相應的調整有關。另外，本組中有1例患者兩髂動脈夾角為25°，在對側順性開通過程中，因角度較小，狹窄較重，翻山鞘無法順利到達患側，最后在可調彎鞘、加硬導絲、翻山鞘的共同配合下順利通過狹窄病變，到達患側，說明在雙股動脈入路開通閉塞病變的過程中，恰當的器材選擇尤為關鍵。

遠端動脈栓塞是治療主-髂動脈硬化閉塞癥患者中比較常見的并發癥。Kim等[15]報道，腔內技術在治療主髂動脈硬化閉塞癥過程中，其遠端動脈栓塞發生率為19%。介入治療前全身肝素化、術中頻繁應用肝素鹽水沖洗導管可有效減少或避免并發癥的發生，對于栓塞引起的嚴重下肢急性缺血，應急診行股動脈切開取栓術。我們對于在狹窄或閉塞基礎上繼發血栓形成的患者，行動脈導管溶栓后再進行開通。對于有附壁血栓或管壁潰瘍等有可能造成栓子脫落的病變，我們不做球囊預擴，一期置入支架，先行動脈溶栓來防止栓子脫落。本研究26例患者術中、術后均未出現遠端動脈栓塞，顯示雙股動脈入路腔內技術治療主-髂動脈硬化閉塞癥的良好安全性。

本研究中，30處病變有29處順利開通，術后均無嚴重并發癥發生，且具有較高的中短期通暢率，說明雙股動脈入路腔內技術治療復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥的有效性和安全性，為復雜型主-髂動脈硬化閉塞癥的治療提供了一個較好選擇。本研究病例數較少，需擴大樣本量進一步研究，且其遠期效果有待于進一步隨訪觀察。

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河南省醫學科技攻關計劃重點項目(201202015)。

王兵(E-mail： hnxgwk@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.024

R543.1

B

1002-266X(2016)22-0064-03

2015-12-31)