根治性放療后復發性宮頸癌行盆腔廓清術的研究進展

徐穎娟　劉　心綜述　婁　閣審校

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根治性放療后復發性宮頸癌行盆腔廓清術的研究進展

徐穎娟劉心綜述婁閣審校

復發性宮頸癌；盆腔廓清術；術前評估；切緣陰性

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.055

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，資料顯示：世界范圍內，每年有528 000新診斷病例和266 000死亡病例[1]，20%～30%的宮頸癌患者在治療后未控或復發，是導致患者死亡的主要原因[2]。復發性宮頸癌的治療及預后取決于病變程度、初次治療方式和復發病灶的形式及特點[3]。放療可用于初次手術治療后的盆腔局部復發和主動脈旁淋巴結復發。根治性放療后的患者治療手段有限，可行手術治療,即盆腔廓清術。但由于放療引起的纖維化等，手術難度大，術中風險高，很難使手術達到真正的根治，因此術前應嚴格篩選患者。本文對盆腔廓清術在復發性宮頸癌中的應用進行綜述，重點討論患者的術前篩選、手術適應證的演變及手術技術的革新和進展。

復發性宮頸癌可分為局部復發和遠處轉移。當復發腫瘤局限于陰道、膀胱、直腸和宮旁時定義為中央型骨盆復發；當腫瘤擴散到外側骨盆肌肉和血管時，則定義為晚期盆腔復發；當有遠處轉移性腫瘤存在時，通常認為失去手術價值，因此術前準確評估復發性腫瘤的生長和浸潤程度對于患者管理具有重要意義[4]。早在1948年Brunschwig等[4-5]首次提出盆腔廓清術時，它被認為是一種姑息性治療手段，只有不到20%的生存率。經過60多年的不斷發展，手術技巧的提高、診斷方法的進步、支持治療的改進、血栓預防和抗生素的合理使用，如今盆腔廓清術已成為根治性治療手段，彌補了放化療等姑息性治療的不足，盆腔廓清術旨在實現腫瘤的完全切除，并達到手術切緣陰性[6]。據報道，患者五5年生存率接近60%[7]，死亡率小于5%[8]。因此在個性化治療的時代，有必要預測哪些患者有最大的受益潛力，并能達到治愈目的。

1　術前評估

患者的術前評估包括：①臨床表現：由于放療導致的盆壁纖維化，術前很難準確判斷復發病灶是否累計及盆壁，一般認為[3]患者具有以下臨床表現如下肢水腫(通常為單側)、坐骨神經痛及尿路梗阻即被認為已累及盆壁，行盆腔廓清術難度大，失敗率高；②婦科陰道檢查：是否存在腫塊或宮旁結節樣增厚；③陰道細胞學檢查；④影像學評估：如B型超聲、磁共振成像(MRI)等。根據病人患者需要，可以進一步行陰道鏡下病理活檢、盆腔穿刺活檢、正電子發射斷層計算機攝影(PET-CT)、膀胱鏡及直腸鏡檢查。目前臨床首選MRI評估腫瘤大小、膀胱和直腸前壁的浸潤情況。MRI具有較高的靈敏度，可以檢測腫瘤是否侵及膀胱(75%)、直腸(71%)、宮旁(74%)、淋巴結(60%)，其特異性為91%[9]。MRI可用來預測達到手術切緣陰性的最小切除范圍，靈敏度為85%，特異性52%，陽性預測值為60%，陰性預測值為80%[10]，與整體生存期(OS)和無瘤生存期(RFS)具有相關性。Husain等[11]證實，對于遠處轉移的評估，PET-CT優于其他影像學檢查，PET-CT檢測遠處轉移具有100%靈敏度、73%特異性、陽性預測值55%、陰性預測值100%。聯合應用MRI和PET-CT可以評估淋巴結的轉移(P=0.041)[12]、提高診斷的準確性，具有生物學預測價值。 影像檢查技術的提升，使術者可以對患者行更詳細的術前評估，以便更準確地選擇出適宜行盆腔廓清術的患者，增加行根治性手術的機會，避免對不能達到R0切除的患者行廣泛的根治性手術。

已經得到證實，復發腫瘤直徑大于5 cm、復發間隔時間短、腫瘤侵及盆腔側壁是預后不良的高危因素，術后需要嚴密隨訪[13]。病理組織學的評估可以提供更多影響預后的因素：①脈管瘤栓(LVSI)：LVSI的存在對于總體生存期和無瘤生存期有相似的負面影響。在關于宮頸癌總體生存期的多因素分析中，LVSI是顯著影響總體生存期的的唯一因素。LVSI的存在，可能使腫瘤細胞通過淋巴途徑轉移，導致生存率降低[14]，治療前活檢評估可以更好地篩選患者。②淋巴結轉移：目前關于術前淋巴結受累的預測價值存在爭議，只是在一些新的研究報道中評估。關于淋巴結術前評估，可以使用影像學和冰凍切片分析。影像學淋巴結轉移陽性以增強CT或MR提示淋巴結橫徑大于1 cm為準。有報道稱，行盆腔臟器切除術時淋巴結受累將導致生存期的明顯下降。直腸系膜淋巴結轉移與無瘤生存期有顯著關聯，轉移患者無瘤生存期降至2.4個月，而無轉移患者為7.3個月。Schmidt等[15]研究發現，主動脈旁淋巴結轉移將導致生存率顯著降低。③手術切緣：眾所周知，術中腫瘤的完全切除并達到切緣陰性將提高患者預后[16-17]。研究發現切緣陰性患者2年生存率為55.2%；切緣陽性者為10.2%，3年生存率為0[18]。以上臨床和病理特點是潛在影響盆腔廓清術預后的重要因素，但只有術中切緣狀態是可以干預的，即在手術切除過程中達到組織學層面的手術切緣無腫瘤細胞浸潤。 因此，對于手術切緣的研究評估，具有重要的臨床價值。在確保手術切緣陰性的前提下，評估出復發風險較高的陰性切緣距離有一定臨床意義，并不必切除過多的陰性組織。目前關于最佳切緣距離的報道很少。對于在交界處進行腫瘤切除的患者應給予額外的術后治療以及更加密切的臨床監測。目前不同醫療中心對于復發性宮頸癌行盆腔廓清術的指征掌握不一致，回顧性研究表明，術后生存率也存在很大差別。

2　手術方式

切緣陰性對預后具有很重要的意義，盡管術前影像學篩選、術中探查確保切除所有可見腫瘤病灶，并初步評估切緣狀態，但仍有統計學數據顯示7%～35%有治愈為目的的盆腔廓清術，術后病理發現手術切緣腫瘤細胞浸潤。目前為了降低這種風險，除了深入的術前術中評估，還需要選擇適宜的盆腔廓清術方式及合理的重建術。

2.1盆腔廓清術分型

盆腔廓清術分為Ⅰ型(肛提肌上型)、Ⅱ型(肛提肌下型)、Ⅲ型(肛提肌下聯合外陰切除術型)，根據2012NCCN指南，鑒于宮頸癌復發部位不同、既往治療差異，應仔細考量每種術式的適應證。根據手術切除的范圍選擇不同的臟器切除類型，以便達到切緣陰性。Magrina等研究發現[19]，在手術切緣陰性的前提下，行3種類型的盆腔廓清術對患者生存率無明顯影響。Berek、Yoo等也證實了以上結論[7,20]。目前研究表明，Ⅲ型切除術適用于所有復發患者，優先適用于病變大于5 cm或侵及肛管、陰道和(或)會陰的患者。研究證實，Ⅲ型盆腔廓清術達到切緣陰性概率較高，并且行盆底重建時，Ⅲ型盆腔廓清術較其它類型并發癥降低。但Magrina等[19]并未找到早期、晚期并發癥發生率在不同類型盆腔廓清術之間的顯著差異。關于各種術式的并發癥在不同文獻中亦有很大差異。Dindo等[21]提出了一個比較體系，作為并發癥分類比較的工具，但并未被廣泛采用。通常認為，復發腫瘤累及盆壁是手術禁忌癥證，但Hockel團隊[22-23]研發的橫向擴大盆腔臟器切除術(LEER)可以對侵及盆壁的患者行根治性手術。LEER將真骨盆內的側部肌和主要血管連同盆腔臟器一并切除，使受侵的盆壁肌肉達到無瘤狀態，獲得較好的臨床預后。切除范圍包括恥骨尾骨肌、梨狀肌、閉孔內肌和髂內血管系統。行LEER術需嚴格篩選患者，要求：腫瘤直徑<5 cm；無瘤生存期>5個月(距上次放療結束)；坐骨神經未受侵及。迄今為止，Hockel對91例患者行LEER術，5年總生存率為61%。

2.2盆腔重建術

各種泌尿、胃腸道和盆腔重建技術的改良，降低了術后并發癥發生率，提高了患者的生存質量。目前主要的泌尿系重建方式是Bricker和Miami技術。Bricker技術是利用15～20 cm游離回腸與輸尿管吻合代輸尿管；Miami袋以回盲部作為植入口將輸尿管植入。2種泌尿改道技術術后早期并發癥相似，主要是輸尿管瘺和胃腸吻合口瘺，目前哪種技術能夠有更好的預后，還沒有明確共識。Miami袋的優點在于其可控性，但是可導致其他并發癥(如排尿困難發生率達19%～33%)，影響患者的生活質量，因此Bricker技術仍然作為一個重要選擇。此外，較新的技術是利用回腸行原位新膀胱術，避免了造瘺口，但術后并發癥高達12.5%，所以目前很少應用。直腸切除去臟術，分為保留括約肌的切除術和經腹會陰直腸切除術。目前直腸切除后的標準重建是左側結腸造瘺術，常見的并發癥是吻合口瘺。Chianteta等[24]研究的結腸瘺口逆轉術，并發癥發生率從14.5%增加到20.4%，故建議避免使用這種技術，但未達成業內共識。外陰重建通常采用大腿內側筋膜、腹直肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣或結腸瓣修復外陰創面，每種術式各有優缺點，主要取決于手術方式的不同及術者的經驗[25]。盆底重建通過使用網膜覆蓋或肌皮瓣移植，避免盆底過多裸露，減少術后并發癥，如腸梗阻、腸瘺、盆腔膿腫的發生率，提高了患者的生活質量，改善并恢復女性的身體形象[4,26]。一般情況下，重建技術的改進提升了患者的生活質量，但由于近70%接受盆腔重建的患者均有盆腔放療史，因此并發癥高達50%，尤其胃腸道重建術并發癥很高，但臨床仍普遍應用，因此對于盆腔重建術仍有廣泛的研究前景。

2.3機器人技術展望

目前，機器人輔助腹腔鏡技術有了新的發展。相比于傳統的開腹式盆腔廓清術，機器人輔助腹腔鏡技術具有三維操作視野、靈活的器械腕關節、術后恢復快、傷口感染率低等優點。機器人輔助腹腔鏡下盆腔廓清術國外已有較多嘗試，但國內僅有1例報道，解放軍總醫院李立安等于2014年9月使用達芬奇機器人手術系統行盆腔廓清術治療宮頸癌未控患者1 例，手術時間 480 min，出血量1 200 ml，術后3、6個月隨訪恢復良好，無不適主訴。盡管機器人手術對于復發性宮頸癌的遠期效果還不確定，但隨著技術的不斷成熟，仍存在著很大的臨床價值和應用前景。

3　同步放化療

對于可行盆腔廓清術的復發性宮頸癌患者，應先盡可能切除病灶，達到手術切緣陰性，再輔以術后放化療，可能獲得更加滿意的臨床預后。如果術前評估復發腫瘤浸潤骨盆側壁，導致盆壁與腫瘤間無可分離空間，術中難以操作，建議行新輔助化療減小腫瘤體積，以使盆腔廓清術符合標準的腫瘤切除。Ferrandina等[25]曾對184例復發性宮頸癌患者進行隨訪，83%患者最終死于癌癥復發，但經過手術治療的患者生存期明顯長于僅接受姑息化療的患者。提示盆腔廓清術前給予新輔助化療縮小瘤體有一定的臨床意義，使更多宮頸癌復發患者能接受盆腔廓清術。對于孤立的腹主動脈旁淋巴結復發者，目前主張行同步放化療而非手術治療，因為手術風險較高，并且即便術后無病灶殘留，5年生存率僅17%，遠低于單純放化療的50%[15,27]。對于遠處轉移不能行手術或放療且難以治愈的，可選擇姑息性化療，減輕癥狀，盡可能改善其生活質量。目前，仍缺乏前瞻性臨床試驗比較復發性宮頸癌患者采用手術與非手術治療的預后差異。

綜上所述，盆腔廓清術是一個復雜的手術過程，對于接受過根治性放療的復發性宮頸癌患者，盆腔廓清術是唯一的根治性治療方法。盆腔廓清術成功的關鍵在于術前評估選擇合適的病例，腫瘤的徹底切除，達到切緣病理陰性，選擇適宜的重建技術。一般通過影像學MRI和PET-CT篩選無瘤轉移的可行性患者，關于術前淋巴結受累的預測價值存在爭議。目前認為唯一可以控制的影響預后的因素是手術過程中切緣的狀態，因此對于手術切緣的評估尤為重要。目前謹慎的做法是實行Ⅲ型(肛提肌下聯合外陰切除術)盆腔臟器切除術，以增加手術切緣陰性的機會，提高患者生存期。

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(編輯：甘艷)

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B

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