生殖器結核不孕患者臨床資料及IVF結局分析

郭麗娜，王旭平，呂翠婷，賈新轉，乜照燕，趙素英

(1河北醫科大學第四醫院，石家莊050011；2河北北方學院附屬第二醫院)

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生殖器結核不孕患者臨床資料及IVF結局分析

郭麗娜1，王旭平2，呂翠婷1，賈新轉1，乜照燕1，趙素英1

(1河北醫科大學第四醫院，石家莊050011；2河北北方學院附屬第二醫院)

摘要：目的分析生殖器結核(FGT)不孕患者的臨床特點及體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的治療結局。方法對198例行IVF治療的FGT患者的臨床資料進行回顧性分析。結果FGT不孕患者共198例，占IVF助孕患者的5.8%，占輸卵管性不孕患者的9.3%。其中盆腔腹膜結核115 例，輸卵管結核79例，子宮內膜結核4例。139例(70.2%)經開腹或腹腔鏡手術確診，55例(27.8%)通過病史結合子宮輸卵管造影(HSG)+結核菌素試驗(PPD)確診，4例(2.0%)通過診刮或宮腔鏡檢查確診。198例患者共行309個取卵周期，381個新鮮及冷凍胚胎移植周期，累計移植周期臨床妊娠率37.0%，早期流產率23.4%，異位妊娠率2.1%，活產率27.6%。105例患者獲得活產，單胎87例、雙胎18例。2例患者經IVF治療并妊娠后，出現活動性肺結核。結論 FGT不孕患者盆腔及輸卵管病變嚴重，腹腔鏡或開腹探查是主要確診方法。FGT患者IVF臨床妊娠率偏低，需警惕治療中發生活動性肺結核。

關鍵詞：不孕癥；生殖器結核；體外受精-胚胎移植

女性生殖器結核(FGT)是由結核分枝桿菌侵入機體引起的輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、子宮內膜及子宮頸等生殖器官的慢性炎癥病變，多見于育齡期婦女，與女性輸卵管、盆腔因素不孕密切相關[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥的有效方法[2]。對于IVF助孕人群中FGT的分布情況、臨床特點、妊娠結局及IVF治療是否會促進活動性結核復發等問題，目前尚無明確結論。為此，我們回顧性分析了198例FGT不孕患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1資料分析

1.1一般資料2009~2013年于河北醫科大學第四醫院行IVF治療的不孕癥患者共3 417例，其中FGT患者198例(占5.8%)。FGT患者中，第一次行IVF助孕時年齡23~44歲，不孕年限1~22年。原發性不孕115例(58.1%)，繼發性不孕83例(41.9%)。其中盆腔腹膜結核115例，輸卵管結核79例，子宮內膜結核4例。58例(29.3%)既往有其他部位結核病史，其中肺結核26例、結核性胸膜炎18例、結核性腦膜炎2例、腸結核2例、骨結核4例、淋巴結核6例。

1.2輔助檢查結果94例患者IVF治療前行結核菌素試驗(PPD)，64陽性、30例強陽性；紅細胞沉降率(血沉)升高3例；胸部X線檢查示陳舊性肺結核30例、胸膜增厚粘連52例、正常116例。4例超聲檢查提示盆腔包裹性無回聲。185例行子宮輸卵管造影(HSG)，雙側輸卵管阻塞160例(86.5%)、單側阻塞21例(11.4%)、雙側輸卵管通而不暢4例(2.2%)。

1.3確診情況及IVF治療時機139例(70.2%)患者開腹或腹腔鏡手術中見腹水，盆腔包裹粘連，輸卵管增粗、積水，輸卵管表面或腔內干酪樣組織，組織病理檢查示肉芽腫性炎性或結核結節。4例盆腔粘連嚴重，診斷為繭腹癥；55例(27.8%)HSG檢查示輸卵管呈結節串珠或阻塞、積水，造影劑進入宮旁靜脈，PPD結果強陽性結合既往其他部位結核病史診斷；4例(2.0%)子宮內膜結核經診刮或宮腔鏡檢查確診。所有患者確診后均經過3~12個月規范抗結核藥物治療。確診至接受首次IVF助孕的時間為1～28年，58例(29.3%)患者在抗結核治療后1年內開始IVF助孕；抗結核治療5年后再開始IVF治療的患者中，12例因PPD強陽性、2例因基礎體溫(BBT)基線升高，在進入IVF周期前重復應用抗結核藥物3個月。

1.4IVF治療及結局所有患者均用抗結核藥物治療3~12個月后開始IVF。198例患者共行取卵周期309個，平均取卵周期1.6個，長方案187個、短方案88個、微刺激方案34個。新鮮及冷凍胚胎移植周期381個，妊娠周期141個，累計移植周期妊娠率為37.0%；早期流產周期33個，早期流產率23.4%；異位妊娠3個，異位妊娠率2.1%；活產周期105個，移植周期活產率27.6%。105例患者獲得活產，其中雙胎18例、單胎87例，出生男嬰75例、女嬰48例。2例患者經IVF治療并妊娠后，發生活動性肺結核，其中1例為新鮮周期移植后異位妊娠，伴高熱、咳嗽，X線胸片提示播散性肺結核，經手術中止異位妊娠及抗結核治療好轉，再次進行冷凍胚胎移植后妊娠、分娩；1例為新鮮周期雙胎妊娠，伴發熱、咳嗽，自然流產后清宮送病理檢查證實結核感染。

2討論

FGT是常見的肺外結核，結核分枝桿菌可通過血循環播散，導致輸卵管梗阻、功能障礙及盆腹腔組織粘連，與輸卵管性不孕癥密切相關[3]。發達國家不孕癥患者中FGT所占比例較低，而在發展中國家所占比例較高[4，5]。我國學者[6]報道，2006年前不孕癥患者中FGT約占17.86%，之后下降為6.49%。施曉波等[7]報道不孕人群中FGT患者約占6.2%。我國蘭州不孕癥患者中盆腔結核發病率為6.39%，在眉山地區為2.52%[8]。目前尚無關于IVF助孕人群中FGT所占比例的報道。我院2009~2013年的資料顯示，FGT患者占IVF助孕人群的5.8%(198/3 417)，占輸卵管性不孕的9.3%(198/2 119)，提示FGT不孕患者在IVF助孕人群中仍占一定比例，需予以注意。

由于FGT患者無特異的臨床表現，要結合病史、癥狀、基礎體溫、胸部X線檢查、盆腔超聲檢查、血沉、PPD及HSG結果綜合診斷。腹腔鏡手術或開腹探查是診斷FGT的主要手段[9]，術中可發現典型的結核表現，包括腹膜表面粟粒樣結節、干酪樣病變，肝膈間粘連，盆腹腔廣泛粘連，輸卵管僵硬、扭曲、瘺管形成、傘端閉鎖、間質部阻塞，伴腹水、包裹性積液等，術中也可同時取組織送病理檢查明確診斷。本組病例中70.2%的患者經手術確診。一些不孕癥患者有明確結核病史，HSG結果提示輸卵管呈結節串珠狀或有阻塞、積水，淋巴管造影劑回流，支持輸卵管結核改變，結合PPD結果也可作出診斷[10]，這些患者占27.8%，少部分(約2.0%)子宮內膜結核患者經診刮和宮腔鏡檢查確診。

FGT患者最適宜開始IVF治療的時機目前尚不明確。因結核感染對輸卵管破壞嚴重，且為不可逆性，自然妊娠的幾率較小，因此建議這些患者抗結核治療結束后盡早接受IVF助孕。本組部分患者是在婚前或準備生育前由于盆腔包塊、腹水在婦科或外科手術探查時發現盆腔腹膜結核，但未重視結核感染對懷孕的影響，自然期待妊娠的時間較長，其他治療方法無效時才改行IVF助孕。這些患者曾接受一次或多次HSG檢查，約98%患者提示單側或雙側輸卵管阻塞，說明患者雖曾進行規范抗結核治療，但輸卵管功能仍受到影響，自然妊娠率低[11]，因此不建議FGT患者長時間期待自然妊娠，并應避免反復HSG檢查。因盆腔結核會持續潛伏感染，患者在IVF助孕前也需評估機體免疫狀態，對于PPD結果強陽性及BBT基線升高者的患者，考慮機體免疫反應較強，再經抗結核藥物治療3個月后開始IVF治療，可以提高妊娠率，減少并發癥[12]。

目前對FGT患者IVF妊娠結局的報道較少。我們曾發現FGT患者新鮮周期妊娠率及活產率低于非結核病患者[13]。本組資料統計新鮮及冷凍移植周期累計妊娠率為37.01%、早期流產率23.4%、異位妊娠率2.13%、活產率27.6%，雖然移植周期妊娠率和活產率低于平均水平，但IVF仍明顯提高了FGT患者的生育力，是這些患者的最佳選擇[14]。本組105例患者獲得健康活產，占53.0%。但本組中有2例患者IVF治療妊娠后發生活動性肺結核，出現嚴重臨床癥狀，威脅患者健康，妊娠結局不良。導致這種情況的原因可能包括超促排卵過程中多卵泡發育、雌激素水平高、應用糖皮質激素及妊娠后機體處于免疫耐受狀態、潛伏結核復發播散形成等。目前國內已有多項IVF后合并活動性結核的報道[15，16]。為避免出現這種并發癥，FGT患者IVF治療前應進行充分術前檢查以發現潛伏病變，充分評估患者免疫狀態，避免使用糖皮質激素，必要時行冷凍胚胎移植。

綜上所述，FGT不孕患者在IVF助孕人群中占一定比例，腹腔鏡檢查是常用的確診手段。這些患者輸卵管病變較嚴重， IVF治療可提高生育力，但需重視IVF治療中發生的活動性肺結核的診治。

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Clinical data and outcome of IVF in infertile patients with genital tuberculosis

GUOLina1,WANGXuping,LYUCuiting,JIAXinzhuan,NIEZhaoyan,ZHAOSuying

(1TheFourthHospitalofHebeiUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in infertile patients with genital tuberculosis (FGT). MethodsThe clinical data of 198 cases of FGT patients who treated by IVF were analyzed retrospectively. ResultsTotally 198 cases of infertility patients with FGT accounted for 5.8% of the IVF patients, and accounted for 9.3% of IVF patients with tubal infertility. Of which 115 cases were pelvic peritoneal tuberculosis, 79 cases were tubal tuberculosis, and 4 cases were endometrial tuberculosis. One hundred and thirty-nine cases (70.2%) were diagnosed by laparotomy or laparoscopic surgery, 55 cases were diagnosed by hysterosalpingography (HSG) + tuberculin test (PPD), and 4 cases were diagnosed by curettage or hysteroscopy. A total of 309 oocyte retrieval cycles and 381 fresh and frozen embryo transfer cycles were analyzed. Clinical pregnancy rate, early abortion rate, ectopic pregnancy rate and live birth rate of transfer cycle were 37%, 23.4%, 2.1% and 27.6%, respectively. One hundred and five patients received live births, 87 cases of single birth, 18 cases of twins. Two patients were diagnosed of active pulmonary tuberculosis after pregnancy. ConclusionsInfertile patients with FGT have serious pelvic and tubal lesions, laparoscopy or laparotomy are the main diagnosis method. The clinical pregnancy rate remains low in infertile patients with FGT, we should be alert to the occurrence of active pulmonary tuberculosis in IVF treatment.

Key words:infertility; genital tuberculosis; in vitro fertilization

(收稿日期：2015-12-03)

中圖分類號：R715.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)07-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.002

作者簡介：第一郭麗娜(1976-)，女，副主任醫師，主要研究方向為生殖內分泌與不孕癥。E-mail: sjzguolina@163.com

基金項目：河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(20090464)。