關節面累及情況對老年橈骨遠端骨折治療方法選擇的影響

沈文，金橋

(北京宣武中醫醫院，北京100000)

關節面累及情況對老年橈骨遠端骨折治療方法選擇的影響

沈文，金橋

(北京宣武中醫醫院，北京100000)

目的 探討關節面累及情況對老年橈骨遠端骨折治療方法選擇的影響。方法 選擇老年橈骨遠端患者171例，其中經保守治療82例(保守治療組)，手術治療89例(手術治療組)。保守治療組均行閉合復位、石膏外固定治療，手術治療組均行切開復位、“T”形鎖定加壓鋼板(T-LCP)內固定手術治療。兩組均于治療后2年評價臨床療效，計算優良率，分析關節面累及情況對兩組優良率的影響。結果 保守治療組優良率為82.9%，手術治療組為91.0%，兩組比較P>0.05。保守治療組累及與未累及關節面者優良率分別為62.5%、91.4%，比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術治療組累及與未累及關節面者優良率分別為91.8%、89.3%，比較差異無統計學意義(P>0.05)。保守治療組累及關節面者優良率明顯低于手術治療組累及關節面者(P<0.05)，兩組未累及關節面者優良率比較無統計學差異(P>0.05)。結論 對未累及關節面的老年橈骨遠端骨折患者可采取保守治療，累及關節面者宜采取手術治療。

橈骨遠端骨折；老年；閉合復位；手術治療

橈骨遠端骨折占全身骨折的10%～20%，好發于伴骨質疏松的老年患者，且并發癥較多[1，2]。老年橈骨遠端骨折的治療方法包括保守治療和手術治療，其治療效果爭議較大[3]。橈骨遠端骨折可能會累及關節面，關于關節面累及情況對老年橈骨遠端骨折治療方法的選擇是否有影響鮮見報道。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年9月～2012年12月我院收治的老年橈骨遠端骨折患者171例，其中行保守治療82例(保守治療組)，手術治療89例(手術治療組)。保守治療組男14例、女68例，年齡60～79歲、平均70.2歲；橈骨遠端骨折AO分型[4]：A2型26例，A3型28例，B1型10例，B2型9例，B3 型4例，C1型3例，C2型2例；累及關節面24例，未累及關節面58例。手術治療組男19例、女70例，年齡61～82歲、平均71.6歲；橈骨遠端骨折AO分型：A2型11例，A3型15例，B1型26例，B2型22例，B3型9例，C1型2例，C2型1例，C3型3例；累及關節面61例，未累及關節面28例。

1.2 治療方法 保守治療組均行閉合復位、石膏外固定治療。手法復位前行骨折斷端間血腫內利多卡因浸潤麻醉，對于不同類型骨折采用不同固定手法：①Colles骨折：在牽拉、對合復位后，前臂旋前，以手背部石膏托固定腕關節于掌屈10°～15°，盡量于尺偏位進行固定。②Smith骨折：復位后前臂旋后，用掌側石膏托將腕關節固定于最大背伸位，病情嚴重者可同時固定肘關節于屈曲位，以防止前臂旋轉。③Barton骨折：可于前臂旋前時固定腕關節于背伸位。④反Barton骨折：于前臂旋后時固定腕關節于掌屈位。石膏托外固定3周后復查X線片，如無明顯移位，可改為腕關節中立位，第6～8周解除外固定。 手術治療組均行切開復位、“T”形鎖定加壓鋼板內固定手術治療：患者取仰臥位，經腋窩或斜角肌間隙行臂叢神經阻滯麻醉。患側上肢外展，采取橈骨遠端掌側入路切開，鈍性分離正中神經與掌長肌，暴露下方組織時可將正中神經向橈側牽開，以免損傷大魚際區感覺支，同時保護橈動脈和橈側腕屈肌。將旋前方肌遠端1/2切開，暴露橈骨骨折塊，必要時可將關節囊切開以更好地顯露橈骨遠端關節面。在直視下對橈骨遠端骨折塊進行復位，如局部骨缺損或結構破壞嚴重，可取髂骨植骨。將合適長度的“T”形鋼板預彎成與骨面貼合的弧度后，置于距關節面2～3 mm處。“T”形鋼板長度以骨折線近端能擰入3枚螺釘為宜，透視明確骨折復位滿意后，順序完成螺釘固定。術后給予常規處理。

1.3 療效評價 兩組均于治療后2年參照Aro等[5]的方法對患者術后功能恢復情況進行評價，將療效分為優、良、中、差，以優+良計算優良率。分析關節面累及情況對兩組治療效果的影響。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

保守治療組療效為優39例、良29例、中10例、差4例，優良率82.9%，手術治療組分別為45、36、5、3例及91.0%，兩組優良率比較無統計學差異(P>0.05)。保守治療組累及關節面者療效評價為優8例、良7例、中6例、差3例，優良率62.5%，未累及關節面者分別為31、22、4、1例及91.4%，累及關節面者優良率明顯低于未累及關節面者(P<0.05)。手術治療組累及關節面者療效評價為優33例、良23例、中3例、差2例，優良率91.8%，未累及關節面者分別為12、13、2、1例及89.3%，累及關節面者與未累及關節面者優良率比較無統計學差異(P>0.05)。保守治療組累及關節面者優良率明顯低于手術治療組累及關節面者(P<0.05)，兩組未累及關節面者優良率比較無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

橈骨遠端骨折是距橈腕關節面3 cm以內的橈骨骨折，占前臂骨折的75%，其中1/4為關節內骨折[6]。多由于骨質疏松癥患者上肢突然受到外力導致，老年女性患者發生率是男性患者的6倍[7]。

橈骨遠端骨折的保守治療主要是閉合復位聯合石膏外固定，小夾板固定也能取得類似的效果[8]。復位手法與復位后的固定方式因骨折機制不同而異，臨床上需根據骨折類型進行個性化處理。閉合復位石膏托外固定操作較為簡便，患者易于接受，但難以達到穩定的外固定，尤其在骨折累及關節面時，容易在手法復位后出現再移位的情況。如未能及時發現并矯正，可能導致骨折畸形愈合。Park等[9]報道，累及關節面的橈骨遠端骨折畸形愈合可導致腕骨對合關系改變，最終會發生腕關節疼痛、關節失穩。另外，未累及關節面的橈骨遠端骨折，當其長度未能有效恢復時，容易出現握力下降。

橈骨遠端骨折手術治療的術式多樣，包括經皮穿釘內固定、外固定架固定、切開復位內固定等，其最主要的術式為切開復位內固定[10]。對于較為復雜的累及關節面的骨折、合并下尺橈關節破壞等，切開復位內固定能夠于直視下復位，并進行穩定、直接內固定，有利于患者術后早期活動[11]。但切開復位易致局部瘢痕攣縮、肌腱斷裂、鋼板斷裂等，尤其是老年患者往往合并高血壓、糖尿病等各種基礎疾病，多不能耐受手術，亦常發生術后恢復困難[12]。

本研究結果顯示，保守治療組累及關節面者優良率明顯低于同組未累及關節面者及手術治療組累及關節面者，而未累及關節面者則沒有這種差異，說明未累及關節面的橈骨遠端骨折患者保守治療與手術治療效果相當，而累及關節面者手術治療效果明顯優于保守治療。

綜上所述，對未累及關節面的老年橈骨遠端骨折患者可采取保守治療，累及關節面者宜采取手術治療。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.021

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2015-11-11)