經皮等離子消融術治療國人頸椎間盤突出癥臨床效果的Meta分析

文懷昌，汪懿，陳永權，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫學院第一附屬醫院，安微蕪湖241000)

經皮等離子消融術治療國人頸椎間盤突出癥臨床效果的Meta分析

文懷昌，汪懿，陳永權，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫學院第一附屬醫院，安微蕪湖241000)

目的 系統評價經皮等離子消融術治療國人頸椎間盤突出癥的有效性和安全性。方法 計算機檢索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫和萬方期刊數據庫，同時手工檢索國家圖書館館藏期刊，檢索年限為數據庫建庫至2015年8月。選擇國內研究人員發表的關于經皮等離子消融術治療頸椎間盤突出癥的對照研究，由兩位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價文獻質量，采用Review Manager 5.3軟件對符合標準的文獻進行Meta分析。結果 共納入9篇文獻，其中7篇為自身對照研究、2篇為隨機對照研究。Meta分析結果顯示，觀察組優良率明顯高于對照組(RR=1.15，95%CI為1.04～1.27，P<0.05)。7篇自身對照研究顯示，患者治療后3天、3個月視覺模擬評分(VAS)均明顯低于治療前，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月(P均<0.05)。2篇隨機對照研究顯示，治療后3天觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05)。2篇文獻報道觀察組治療后發生硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，無椎間盤炎、神經根脊髓損傷及椎體不穩等并發癥發生。結論 經皮等離子消融術可減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛，治療效果較好，安全性高。

經皮等離子消融術；椎間盤突出；頸椎；系統評價

頸椎間盤突出癥是由于頸椎間盤突出引起頸髓或神經根受壓而導致的，臨床表現因椎間盤突出方向不同而有明顯差異。頸椎間盤突出以C5、6及C6、7最多見，其次為C4、5；多見于年長者，男性多于女性[1]。經皮等離子消融術是頸椎間盤突出癥的一種微創治療方法，其利用低溫(40 ℃)射頻電流消融突出髓核而達到椎間盤減壓效果，同時以熱凝作用(70 ℃)使椎間盤變性固縮，達到解除壓迫的目的。本研究對經皮等離子消融術治療國人頸椎間盤突出癥的文獻進行系統分析，以期對經皮等離子消融術的臨床效果和安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫和萬方期刊數據庫，同時手工檢索國家圖書館館藏期刊，檢索年限為數據庫建庫至2015年8月。中文檢索詞：等離子、髓核消融、髓核成形、冷消融、頸椎、椎間盤突出；英文檢索詞：Cervical spine、Cervical disc、Coblation、Decompression、Nucleoplasty。檢索文章限定為國內研究人員發表的臨床研究，入選患者年齡≥18歲，文章出版語言限定為英文和中文，并追溯已獲文獻的參考文獻，數據不全時與原文獻作者聯系。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①無論是否采用盲法及分配隱藏的對照試驗，觀察組行經皮等離子髓核消融術治療，對照組為自身對照或保守治療。②患者確診為頸椎間盤突出癥，且常規保守治療2個月以上無明顯好轉。③MRI檢查示頸椎間盤膨出或“包容型”突出，纖維環和后縱韌帶無破裂，髓核未脫出纖維環。④椎間盤造影可以復制疼痛，局麻藥注入椎間盤有滿意的鎮痛效果。⑤臨床癥狀與體征一致。排除標準：①頸椎間盤突出物巨大、脫出或鈣化，髓核游離者。②中、重度椎管狹窄，側隱窩狹窄者。③椎體明顯唇樣增生或鈣化，頸椎節段不穩定者。④頸椎骨折、腫瘤、感染、凝血功能障礙、拒絕接受該手術治療及患有精神疾病者。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名評價者以雙盲方式獨立瀏覽文題和摘要，選擇相關文獻，找出全文，對文獻進行篩選和資料提取。資料提取內容：①基本資料：作者、發表年代、發表雜志、病例數、平均年齡、干預措施、病程、隨訪時間。②結局指標：療效評價(采用MacNab療效評價法，分為優、良、可、差)，視覺模擬評分(VAS)，并發癥。資料提取完成后進行交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三名評價員意見。

1.4 文獻質量評價 兩位評價員利用Jadad計分法評價標準獨立評估納入研究的質量，對有分歧的研究通過討論或由第三名評價員決定。評價內容包括隨機序列的產生(0～2分)、分配隱藏(0～2分)、盲法(0～2分)、退出或失訪(0～1分)。1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。采用Q檢驗對各研究進行異質性檢驗，并且計算異質性的大小，納入研究間無異質性或異質性較小(I2<50%，P>0.05)時采用固定效應模型，納入研究間存在異質性(I2≥50%，P≤0.05)時采用隨機效應模型。采用漏斗圖對潛在的發表偏倚進行評價，漏斗圖不對稱提示存在發表偏倚，反之則不存在。當存在明顯的發表偏倚時采用敏感性分析,觀察Meta分析的結果是否會發生改變。二分類變量用相對危險度(RR)和95%可信區間(95%CI)表示，連續變量用標準化均數差(SMD)及其95%CI表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果及納入文獻基本情況 初檢篩出226篇文獻，通過閱讀標題、摘要、全文去除217篇，最終納入9篇[2～10]。本研究共納入患者1 169例，其中觀察組659例、對照組510例。7篇[2～8]為自身對照研究(860例)，2篇[9,10]為隨機對照研究(309例)；文獻報道時間為2006～2015年，患者年齡18.0～86.0歲。2篇Jadad評分為2分，6篇為3分，1篇為4分。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 臨床療效 2篇隨機對照研究采用MacNab療效評價法評價臨床療效，納入研究間存在無異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，觀察組優良率明顯高于對照組(RR=1.15，95%CI為1.04～1.27，P<0.05)。

2.2.2 疼痛緩解情況 7篇自身對照研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；結果顯示，患者治療后3天、3個月VAS均明顯低于治療前(Z分別為6.19、11.67，SMD分別為6.37、-7.88，95%CI分別為4.36～8.39、-9.20～-6.56，P均<0.05)，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月(Z=6.34，SMD=0.69，95%CI為0.48～0.91，P<0.05)。2篇隨機對照研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；結果顯示，治療后3天觀察組VAS明顯低于對照組(Z=1.45，SMD=-0.92，95%CI為-2.16～-0.32，P<0.05)。

2.2.3 并發癥發生情況 納入9篇文獻中，有2篇[5,10]報道觀察組治療后發生硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，無椎間盤炎、神經根脊髓損傷及椎體不穩等并發癥發生。

2.2.4 發表偏倚 漏斗圖基本對稱，納入的文獻完整地出現在圖上，并且以合并效應量SMD值為中心呈散開分布。

3 討論

經皮等離子消融術目前在國內外應用廣泛，其最佳適應證為經保守治療4～6周無效的頸椎間盤膨出或“包容型”突出。Nardi等[11]研究表明，經皮等離子消融術治療頸椎間盤突出癥的短期療效顯著，優良率為80%左右。本研究結果表明，7篇自身對照研究患者治療后3天、3個月VAS均明顯低于治療前，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月；說明經皮等離子消融術可減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛，且近期治療效果好于中期；可能與等離子消融的低能量特性有關，使其對椎間盤的減壓效果受限。

國外對經皮等離子消融術治療頸椎間盤突出癥并發癥的報道較少，主要為穿刺部位疼痛，也有可能發生脊髓、硬脊膜和神經根損傷等[12]。本研究納入的文獻中有2篇提到了經皮等離子消融術治療頸椎間盤突癥的并發癥，包括硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，其余研究均未發生椎間盤炎、神經根脊髓損傷及椎體不穩等并發癥，表明經皮等離子消融術治療頸椎間盤突出癥的安全性較高。研究報道，經皮等離子消融術聯合臭氧治療頸椎間盤突出癥的臨床效果優于單純經皮等離子消融術，且中遠期效果更佳，可能是兩種方法均能使髓核回縮，減輕對神經根的壓迫，具有協同作用；同時臭氧的強氧化作用可減少炎癥介質釋放，故可減輕疼痛[13]。這為治療頸椎間盤突出癥提供了更多的選擇，可作為下一步研究的重點。

綜上所述，經皮等離子消融術治療頸椎間盤突出癥效果較好，安全性高。但本研究尚存在一定局限性：①納入的研究大部分為中文公開發表的文獻，可能存在潛在的發表偏倚；②納入的研究質量不高，大部分文獻Jadad評分為3分；③質量和試驗設計還存在一定問題，完全符合納入標準的研究較少，有可能存在選擇性和測量性偏倚；④納入的研究均未報道術后生存率、病死率等，不能進行遠期療效的評估。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.017

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1002-266X(2016)16-0050-03

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