頸椎后路手術后吞咽困難危險因素分析

于杰，陶曉暉，靳培浩，田偉

(北京積水潭醫院，北京100035)

頸椎后路手術后吞咽困難危險因素分析

于杰，陶曉暉，靳培浩，田偉

(北京積水潭醫院，北京100035)

目的 探討頸椎后路手術后吞咽困難的危險因素。方法 選擇182例頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥患者，均行頸椎后路棘突縱割式椎管擴大、人工骨橋成型術。參照國際通用的Bazaz分級系統，術后即刻發生吞咽困難17例(吞咽困難組)，未發生吞咽困難165例(無癥狀組)。采集兩組臨床資料(性別、年齡、BMI、翻修率、手術時間、出血量、手術節段數)，計算手術前后C2～C7角度變化(dC2～C7)，對上述資料行單因素和二元Logistic回歸分析。結果 單因素分析顯示，兩組性別、年齡、BMI、翻修率、手術時間、出血量、手術節段數比較差異無統計學意義(P均>0.05)；吞咽困難組dC2～C7為4.8°±1.2°，無癥狀組為2.1°±0.3°，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。對dC2～C7進行二元Logistic回歸分析，結果顯示dC2～C7增大是頸椎后路手術后發生吞咽困難的危險因素(OR=1.144，95%CI為1.012～1.293，P<0.05)。結論 頸椎后路手術前后C2～C7角度變化過大是患者術后發生吞咽困難的主要原因。

頸椎手術；頸椎曲度；吞咽困難

頸椎后路手術目前廣泛應用于頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥的治療，但是患者術后吞咽困難發生率差異較大，關于患者術后發生吞咽困難的危險因素報道較少。本研究探討頸椎后路手術后吞咽困難的相關危險因素，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2007年6月～2010年5月我院收治的頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥患者182例，男137例、女45例，年齡26～84歲、平均56.5歲。均行頸椎后路棘突縱割式椎管擴大、人工骨橋成型術。手術均由同一醫療機構內經驗豐富的脊柱外科醫生共同完成，術后均給予標準化治療方案。排除無法完成吞咽困難評估問卷者、無法準確回憶術后真實情況者及術前即出現吞咽困難者。采用國際通用的Bazaz分級系統[1]評估術后即刻吞咽困難的發生情況。182例患者術后即刻發生吞咽困難17例(吞咽困難組)，發生率為9.35% (17/182)，未發生吞咽困難165例(無癥狀組)。

1.2 術后吞咽困難危險因素分析 采集兩組臨床資料，記錄性別、年齡、BMI、翻修率、手術時間、出血量、手術節段數。兩組手術前及術后(傷口引流管拔除后)行頸椎中立側位X線檢查，計算手術前后C2～C7角度變化(dC2～C7)，dC2～C7=術后C2～C7角-術前C2～C7角(正值表示在中立位頸椎前凸增大或后凸減小，負值表示頸椎前凸減小或后凸增大)。采用PACS system version 4.0測量角度(精確度為0.1°)，每例重復測量3次，取平均值。采用SPSS17.0統計軟件，對兩組上述臨床資料進行t檢驗或χ2檢驗。結果顯示，吞咽困難組男11例、女6例，年齡40～78(57.8±10.7)歲，BMI 18.0～33.5(24.8±4.0)，翻修率5.8%；無癥狀組男126例、女39例，年齡26～84(55.7±11.0)歲，BMI 17.5～36.8(25.9±3.4)，翻修率3.6%；兩組年齡、性別、BMI及翻修率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。吞咽困難組手術時間(124±40)min、出血量(390±171)mL、手術節段數(3.1±0.3)個，無癥狀組分別為(131±44)min、(448±254)mL、(3.1±0.3)個，兩組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。吞咽困難組dC2～C7為-6.5°～12.5°(4.8°±1.2°)，無癥狀組為-14°～13°(2.1°±0.3°)，兩組比較P<0.05。對dC2～C7進行二元Logistic回歸分析，結果顯示dC2～C7增大是頸椎后路手術后發生吞咽困難的危險因素(OR=1.144，95%CI為1.012～1.293，P<0.05)。

2 討論

頸椎后路椎管擴大成形術(黑川法)是治療頸椎間盤突出癥、頸椎病及頸椎椎管狹窄癥的常用術式，其通過對責任節段徹底減壓而緩解脊髓和神經根的壓迫癥狀，術后吞咽困難是其并發癥之一。吞咽是一種需要口腔、咽、喉、食道內各處神經肌肉密切協調才能完成的復雜活動。整個吞咽過程可以劃分為四個部分：前兩個部分為口腔前期以及口腔期，是歸屬人的意志支配的自主運動；后兩個部分為咽喉期以及食管期，是人的意志無法支配的非自主運動。如果以上四個階段的任意一個受到頸椎手術的影響，神經或者肌肉功能出現部分或者全部障礙，患者都會出現術后吞咽困難的癥狀。研究報道頸椎術后吞咽困難發生率的差異較大，為4%～71%[2～5]，與研究涉及的納入標準、設計方案、統計方法密切相關，本研究頸椎后路手術后吞咽困難的發生率為9.35%。

文獻報道，頸椎術后吞咽困難的危險因素包括年齡[2,3]、性別[4,5]、術中牽拉食管[6，7]、手術節段過多[8,9]、術后持續疼痛[10]、手術時間延長[11]、手術位置過高[12]、二次翻修手術[13]、食管插管[14]以及大量失血[15]。Miyata等[7]、Yoshida等[11]認為，頸椎后路手術(如后路枕頸融合術)如改變了頸椎的生理曲度，導致口咽部發生機械性狹窄，則可能引起吞咽困難，為研究頸椎手術后整體曲度變化與吞咽障礙之間的關系提供了思路。O～C2角可用來定量描述上頸椎的曲度，而C2～C7角則用來描述下頸椎的曲度。研究表明，在頸椎后路枕頸融合術后，O～C2角度如果變化過大，即上頸椎融合在一個過度前屈的位置，可導致口咽部容積變小，術后會發生嚴重吞咽困難甚至呼吸困難[7,11,12]。目前頸椎后路手術前后C2～C7角度變化與吞咽困難的發生是否有關鮮見報道。

為進一步評估各種可能的因素對于吞咽困難發生的影響，排除混雜因素，本研究收集患者的多項資料進行統計學分析。結果顯示，性別、年齡、BMI、手術時間、出血量、翻修率、手術節段數等均與頸椎后路手術后吞咽困難的發生無關，此與之前的多項研究結果并不相符[16～19]。可能原因：①以往研究樣本量較小，可能導致結果存在誤差；②隨著全麻氣管插管手法的改進及新材料的應用，氣管插管對食道造成的損傷得到有效控制，頸前軟組織水腫的風險顯著降低；③本研究采用的改良黑川法手術入路可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后相關并發癥的發生風險。本研究結果顯示，dC2～C7增大是頸椎后路手術后發生吞咽困難的危險因素。提示臨床手術中控制dC2～C7可顯著降低術后吞咽困難的發生率。

本研究尚存在著一定的局限性：①本研究是一項回顧性研究，資料積累時難免受研究者的影響而出現偏倚。②本研究對吞咽困難的評估依賴于患者的主觀體驗，不能做到完全客觀真實，大多數術后發生吞咽困難的患者并未及時進行鋇餐造影，或纖維喉鏡評估吞咽過程，錯過了最佳檢查時機。③考慮到頸椎后路椎管擴大成形術對O～C2角度影響較小，本研究未進一步討論吞咽困難與上頸椎曲度變化和術后O～C2角度的關系。因此，未來我們將進行規模更大的前瞻性臨床研究，以得到更加科學準確的結論。

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田偉(E-mail: tianweijst@vip.163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.013

R473.6

B

1002-266X(2016)16-0040-03

2015-10-15)