門脈高壓性胃病發病機制及中西醫治療研究進展

韋 剛，李海強，劉小梅（廣西賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542899）

門脈高壓性胃病發病機制及中西醫治療研究進展

韋 剛，李海強，劉小梅
（廣西賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542899）

門脈高壓性胃病是門脈高壓（PHT）引起的胃黏膜非炎性病變，主要表現為胃黏膜組織內小血管擴張。PHG內鏡下可表現為各種形態的充血性紅斑如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點；組織學表現為黏膜和黏膜下水腫，小血管擴張，但炎癥細胞浸潤不明顯［1］。PHG主要發生于肝硬化門脈高壓癥，也見于非肝硬化門脈高壓癥［2］。食管胃底靜脈曲張與PHG均為門脈高壓所致，兩者可同時并存或單獨存在。患者絕大部分除肝功能減退的表現外，不同程度地有上腹不適、腹脹、燒心、早飽等癥狀，部分患者有嘔血及黑便。PHG的病變部位主要集中在胃底及胃體，其病理檢查特點為黏膜層及下層小靜脈和毛細血管擴張，無炎癥糜爛及纖維性血栓，胃黏膜也可常出現萎縮和腸化生［3］。

1 發病機制

PHG的發病機制較為復雜，目前大多數學者認為PHG的主要發病機制主要有以下幾個方面：①門靜脈高壓。門靜脈壓力增高時血流動力改變，食管與胃靜脈最先受累，靜脈回流受阻，血流速度減慢，以至胃黏膜長期瘀血水腫；其壓力的增高還使胃黏膜下血管擴張，大量動靜脈交通，黏膜血供因血液分流而減少，有效血容量不足而缺氧，胃黏膜在缺血缺氧的基礎上進一步造成損傷［4］。②胃黏膜防御屏障破壞。肝硬化常合并內毒素血癥，內毒素激活激肽系統，使組織缺血、缺氧、細胞代謝障礙、黏膜抵抗力降低、炎性介質改變。所以很多學者認為治療門脈高壓性胃病的關鍵環節在于降低門脈壓力，改善胃黏膜血供，增加胃黏膜營養，減少血漿內毒素等物質的產生，降低對胃黏膜損害。③細胞因子、炎性介質及胃腸激素改變。現已證實PHG患者的多種消化道激素及血管活性物質增加，這些物質在參與門靜脈高壓的形成同時，在消化系統的運動和代謝方面也有重要作用。細胞因子、炎性反應遞質等可直接造成血管內皮細胞損傷，激活單核巨噬細胞和淋巴細胞引起炎癥和免疫反應，繼而破壞血管壁，導致血管功能障礙；還可激活血管平滑肌細胞釋放多種血管活性物質，使血管順應性下降，血流阻力增加［5］。④幽門螺桿菌在門脈高壓性胃病中的作用。幽門螺桿菌是多種胃黏膜病變重要的損傷因子，但幽門螺桿菌在門脈高壓性胃病的發生、發展中是否發揮作用，目前意見尚有分歧，多數學者認為幽門螺桿菌感染與門脈高壓性胃病的發生沒有關系或對PHG的發病影響不大。

2 西醫治療

PHG的治療在近年來無明顯突破性進展，治療的原則均以減輕門脈壓力，改善胃黏膜局部微血管血液淤滯狀態為主。內科治療包括：①β受體阻滯劑：是目前最重要的藥物治療，多項研究表明普萘洛爾可以降低門脈壓力，減慢心率，使胃血流量減少，還可以降低PHG再出血的可能。它是通過阻滯β1腎上腺素受體而減少心輸出量，導致反射性內臟血管收縮、門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力。但β受體阻滯劑降低血流量，使肝臟再灌注減少，肝功能將受損，并有可能誘發肝性腦病。長期大劑量服用普萘洛爾還可出現淡漠、頭痛、惡心、眩暈、心動過緩等不良反應。②生長抑素及其類似物：包括14肽和8肽，如奧曲肽，人工合成的8肽生長抑素衍生物，能選擇性地收縮內臟血管，減少門靜脈、奇靜脈血流量，降低門靜脈壓、肝靜脈壓及肝靜脈梯度，但對全身血流無明顯影響。③血管加壓素及其類似物：血管加壓素通過收縮內臟動脈，減少內臟血流，從而降低門脈壓，但其不良反應發生率較高，如腹痛、血壓增高、心率失常、心絞痛，嚴重者可發生心肌梗死。④質子泵抑制劑與H受體拮抗劑：多項研究證明［6］，抑酸藥物不僅能促進門脈高壓性胃病患者胃黏膜修復和重建，而且控制胃酸的分泌，尤其是長期控制夜間胃酸的分泌，可減輕胃黏膜的損傷，達到治療PHG和預防消化道出血的作用，故推薦質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯合應用。外科及介入治療包括：①介入：經皮脾動脈栓塞術、經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術、雙介入栓塞、門體分流術等均可改善門脈血流動力學，但上述治療方法術后肝血流量減少，易繼發肝性腦病及感染等并發癥，仍須謹慎選擇，此外其技術及設備要求較高，而限制了其普遍推廣應用。②肝移植：肝移植是徹底治療PHG的方法，但因費用高、技術難度大、供體困難等原因難以普及。

3 中醫治療

近年來，中醫藥治療門脈高壓性胃病的研究有所進展，但主要以實驗研究為主，臨床研究較少，且以中藥復方為主。主要有以下方面：①中醫藥的實驗研究。肖剛等［7］應用白及、三七混劑對模型組大鼠灌胃，并予假手術對照組、模型對照組、云南白藥治療組比較。結果顯示白及三七混劑組大鼠較模型對照組大鼠門靜脈壓力明顯降低（P＜0.05），胃黏膜血管增生擴張程度明顯減輕（P＜0.05），提示白及、三七可降低PHG大鼠的門靜脈壓力，并能收縮胃黏膜血管，減輕胃黏膜血管增生擴張對門脈高壓性胃病大鼠胃黏膜及門脈壓力的影響。孫元水等［8］通過對模型組大鼠腹腔緩慢注射復方丹參注射液，并與模型對照組、正常對照組比較。結果顯示復方丹參治療組大鼠胃黏膜組織損傷減輕，組織中SOD活性增強、Bcl-2表達上調，而iNOS、ET-1及Bax表達水平下調，與模型對照組比較，各基因表達水平均存在統計學差異（P＜0.05），提示復方丹參注射液通過其抗氧化、抑制細胞凋亡等作用機制，對門脈高壓性胃病模型大鼠胃黏膜有保護作用。李天望［9］應用不同濃度的疏肝活血健脾方對模型組大鼠灌胃給藥，并與西藥對照組、造模對照組、造模0.85%氯化鈉組、空白對照組、空白0.85%氯化鈉組比較。結果顯示治療后疏肝活血健脾方預防組胃黏膜病變較程度較造模0.85%氯化鈉組輕；藥物組死亡率低于造模對照組，其中中藥大劑量組最低；中藥大劑量組鼠胃底黏膜病理改變總積分明顯較其他各組低，差異有統計學意義（P＜0.05），疏肝活血健脾方對PHG的防治效果肯定。②中醫藥的臨床研究。劉捷［10］應用郁金治療門脈高壓性胃病，治療3個月，患者癥狀基本消失，肝門靜脈內徑、脾靜脈內徑較前變小，胃黏膜明顯改善。郭敏等［11］報道化濁解毒方治療PHG療效明顯，其可通過抗肝纖維化發生，降低門脈壓力，清除血液內毒素，從而降低胃腸激素及內毒素對胃黏膜的損害，提高血漿白蛋白水平。蔣南飛等［12］自擬益氣清熱活血方湯劑治療門脈高壓性胃病，總有效率治療組92.5%、對照組67.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。楊順標［13］運用中藥保胃靈治療門脈高壓性胃病，并予西藥治療組作對照觀察，連續治療3個療程，總有效率治療組88.89%、對照組63.89%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；胃鏡下胃黏膜改善情況總有效率治療組94.4%、對照組69.4%，提示中藥保胃靈治療門脈高壓性胃病可明顯改善臨床癥狀、促進胃黏膜修復，療效明顯優于對照組。葉彬等［14］應用胃寶治療門脈高壓性胃病，并予嗎丁啉、西咪替丁對照組比較，結果顯示治療后治療組在臨床癥狀改善、肝功能恢復及胃內鏡下胃黏膜改善等方面均明顯優于對照組（P＜0.01）。提示胃寶治療PHG，能降低門脈高壓，改善肝功能，促進胃黏膜修復。

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［14］ 葉彬，張方東.胃寶治療門脈高壓性胃病36例臨床觀察［J］.中醫雜志，2006，47（10）：759-760.

［中圖分類號］R575.21

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-2814（2016）06-0634-02

［收稿日期］2016-01-21