腕關節(jié)再植后血管危象護理干預

任 杰，任小清，賈 臻

（內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手顯科，內蒙 呼和浩特 010030）

腕關節(jié)再植后血管危象護理干預

任 杰，任小清，賈 臻

（內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手顯科，內蒙 呼和浩特 010030）

腕關節(jié)離斷再植術是顯微外科的精細手術，現(xiàn)將腕關節(jié)離斷再植術后血管危象發(fā)生的預防、觀察和護理總結如下。

1　臨床資料

共18例，均為2011年至2015年我院收治并進行腕關節(jié)離斷再植術患者。男12例、女6例，年齡16～56歲，病程1～12h，刀砍傷9例、電鋸傷3例、車禍2例、機器皮帶絞傷1例、繩索勒傷1例、鏈條絞傷2例，完全離斷10例、不完全離斷8例，斷腕平面自腕骨10例、自尺橈骨8例。

血管危象一般發(fā)生在再植術后72h內，以術后24h內多見，分為動脈血管危象和靜脈危象。動脈表現(xiàn)為再植肢體遠端皮膚蒼白或淺灰色，皮膚溫度降低，指腹張力降低，癟陷，毛細血管充盈時間延長。靜脈表現(xiàn)為再植肢體皮膚顏色暗紫起水泡，皮膚溫度降低，指腹張力增高，毛細血管充盈時間縮短至消失，皮膚張力增高。

2　治療方法

發(fā)現(xiàn)血管危象后，首先進行保守治療，積極解除誘發(fā)因素，首先檢查敷料包扎過緊，石膏、縫線或血痂有無壓迫，有無血腫或腫脹等，然后進行保溫，鎮(zhèn)靜，止痛，減輕心理壓力，補充血容量，并給予罌粟堿注射液30～60mL肌內注射。如為靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療。觀察30min后癥狀不緩解，須立即進行手術探查，解除血管拴塞或痙攣的原因。

3　護理方法

心理護理。安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒，減輕其心理壓力。介紹手術技術及成功手術病例，使患者消除思想顧慮，并能主動、積極和醫(yī)護人員配合，增強自信心以使手術順利進行。防止術后血管的痙攣，降低血管危象的發(fā)生。

全身護理。經(jīng)過創(chuàng)傷和手術，患者失血較多，全身血容量不足，末梢血循環(huán)差，影響再植肢體的成活。要根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等來判斷血容量是否正常。如血容量不足，要積極補充液體或輸血，在最短的時間內進行抗休克治療。

患肢護理。良好的環(huán)境會促進疾病的康復。如有條件，術后應安排單人房間，室溫23℃～25℃、濕度50%～60%。病室須安靜、清潔、空氣流通，禁煙（由于煙葉中的尼古丁等物質可直接造成血管痙攣而致再植失敗）。術后應絕對臥床休息1周左右。體位改變可導致體內血壓改變，而吻合的血管對血壓瞬間改變極為敏感，極易發(fā)生痙攣。可采取平臥位或健側臥位，避免患側臥位，以免壓迫血管影響血運。患肢行石膏托外固定，稍高于心臟水平面，不可扭曲、受壓。患肢放置過高會直接影響再植肢體的血運供應，過低則影響靜脈回流而加重患肢腫脹。術后1周可在床上坐起，術后10天可適當下床活動。患肢因神經(jīng)斷裂，溫度調節(jié)功能喪失，極易受外界溫度的影響，再植體組織應包裹暖，側燈保溫，用40～60W白熾烤燈，距離30～45cm，24h持續(xù)約1周，烤燈的距離不要太近，要防止溫度過高引起皮膚燙傷。在靜脈補液過程中合理分配液體，安排好先后順序，如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時間，術后5～6天輸液，輸液盡量24h維持。告知患者輸液的目的，不能自行調速。進軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，加強營養(yǎng)，減輕腸脹氣加快腸蠕動。

血管危象預防和護理。密切觀察再植肢體血運是預防及處理再植指出現(xiàn)血管危象的重要手段之一［1］。觀察項目包括再植肢體遠端皮膚顏色如由紅潤變?yōu)樯n白、皮膚溫度比正常溫度低3℃以上、皮膚張力降低、毛細血管充盈時間延長（甲床充盈時間超過2秒）或消失等情況，則考慮動脈危象。一般動脈危象最易發(fā)生在術后24h內。如通過觀察判斷有困難，還可進行針刺試驗，如再植肢體遠端出血少甚至不出血，也可能進行診斷。隨著血管吻合技術的提高，常出現(xiàn)的是靜脈危象。肢體遠端膚色如出現(xiàn)由紅潤變?yōu)榘导t，繼而變?yōu)榘底希橛叙霭呋蛴僮希つw溫度升高后又下降［2］，皮膚張力升高，甚至出現(xiàn)張力性水泡，毛細血管反應時間加快，肢體腫脹明顯，有時出現(xiàn)張力新水泡，針刺出瘀黑色靜脈血等［3］，屬靜脈危象。一旦發(fā)生靜脈危象，應立即檢查輔料包扎松緊度，減少外部壓迫，同時觀察再植肢體腫脹程度，必要時遵醫(yī)囑應用罌粟堿，以緩解血管痙攣。術后還應特別注意的是疼痛的觀察和護理。疼痛不僅能加重應急反應，影響內環(huán)境穩(wěn)定，使機體釋放5-羧色胺可導致血管強烈收縮，如不及時處理可引起血管痙攣閉塞或形成血栓。同時疼痛可使患者精神緊張、煩躁不安，影響飲食和睡眠，易發(fā)生血管危象。和患者交談、溝通，以聽音樂，聊天分散注意力。在護理操作中盡量做到動作輕柔、迅速，減少疼痛刺激，保持病室安靜，床鋪舒適，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥［4］，或者術后用止痛泵。

4　結 果

18例中，出現(xiàn)血循環(huán)危象8例，其中包括靜脈危象4例、動脈危象2例、動靜脈聯(lián)合危象2例。保守治療后肢體成活7例，肢體壞死1例。其他10例順利成活。

5　討 論

手內在肌痙攣缺血時間為12.8～20.8h，一般應在8h內重建血循壞。18例缺血時間4～14h，平均9.6h。應解除導致血管痙攣、栓塞的因素，如保溫、止痛、鎮(zhèn)靜、補充血容量及解痙治療、抗休克治療等。解除誘發(fā)因素，如石膏、縫線、敷料或血痂的壓迫等。有靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療，在肝素化治療的過程中要密切觀察切口滲血情況，保證切口繼續(xù)滴血。肝素化的時間一般為3～5天，待局部靜脈系統(tǒng)重新建立后停止。如保守治療30min血循環(huán)危象無改善，則及時通知醫(yī)生，果斷進行手術探查。

［1］ 李春娟，李憲玲，趙茹營，等.拇手指撕脫離斷再植的護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（3）：237-238.

［2］ 彭亞梅，朱言麗.皮溫測量在手部皮瓣移植術后的護理［J］.實用手外科雜志，2009，23（3）：191.

［3］ 周瑞云，糜慶，黃衛(wèi).斷腕再植術后血管危象的預防與護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（3）：238-239.

［4］ 王俐俐.手部鞭炮傷的搶救及早期護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（4）：316-317.

R473.6

B

1004-2814（2016）09-0937-02

2016-05-03