加味溫膽湯臨床應(yīng)用舉隅

孫 壘，孫曉寒，楊志宏（指導(dǎo)）

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712000；

2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

加味溫膽湯臨床應(yīng)用舉隅

孫 壘1，孫曉寒1，楊志宏（指導(dǎo)）2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712000；

2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

《古今名醫(yī)方論》言溫膽湯治熱嘔吐苦，虛煩，驚悸，不眠，痰氣上逆諸證。方中以竹茹為君清膽熱，以半夏為臣降胃逆，下以枳實(shí)、除三焦之痰壅，疏以陳皮、理三焦之滯氣，滲以茯苓，和以草、棗、姜，調(diào)腸胃以安正氣［1］。

溫膽湯是楊志宏教授臨證習(xí)用之方，謂凡痰濁中阻之證，內(nèi)外婦兒各科，但見(jiàn)“頭暈、胸悶、口苦、納差、苔膩、脈滑”之證即可謂之溫膽湯證，尤以苔膩一證為要，“但見(jiàn)苔膩一證便是，不必悉具”。茲將楊志宏教授臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　藿樸溫膽湯

包某，女，49歲。既往癲癇病史10年，平素脾胃虛弱，稍進(jìn)寒涼之物即腹痛、腹瀉，近3年來(lái)每遇暑濕季節(jié)便頭重如裹、胸悶如塞、嘔惡納差、四肢乏力、大便溏泄，行頭顱CT及經(jīng)顱多普勒檢查未見(jiàn)明顯異常，服中藥未見(jiàn)明顯療效。然暑濕季節(jié)過(guò)去，便覺(jué)神清氣爽，無(wú)任何不適之證。來(lái)診時(shí)正值暑濕極盛之際，周身不適，尤以頭重、胸悶明顯，面色萎黃，精神不振，舌苔厚膩，六脈濡滑。證屬痰濕中阻。方用藿樸溫膽湯。藥用藿香15g，厚樸12g，白豆蔻9g，佩蘭9g，竹茹12g，半夏9g，陳皮9g，枳實(shí)9g，茯苓12g，甘草6g，大棗2枚，生姜3片。共3劑，服后腸鳴碌碌，瀉下較多溏便，遂感周身輕快，頭重、胸悶之證較前明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，繼以藿樸溫膽湯7劑，諸癥皆愈。回訪時(shí)訴每遇暑濕季節(jié)不適之證便自服上方數(shù)劑，屢試不爽。

按：藿樸溫膽湯系溫膽湯按雷氏芳香化濁法加味而成［2］。暑濕季節(jié)，最易困脾，脾失健運(yùn)，則頭重、胸悶、納差、乏力、便溏。患者痰濁體質(zhì)感暑濕濁氣，壅遏上中氣分，非香燥之品不能除。古人治濕用芳香醒脾之品莫過(guò)于藿香、佩蘭，雷氏芳香化濁法即以藿香、佩蘭宣竅化濁，暢通氣機(jī)；伍豆蔻味辛氣香，降肺胃之沖逆，開(kāi)胸膈之郁滿。配厚樸苦辛下氣，善破壅塞而消脹滿。藿樸溫膽湯可瀉痞滿而去濕濁，醒脾胃而還清陽(yáng)，清升濁降，中焦氣機(jī)通暢則諸癥皆消。

2　溫膽清心湯

楊某，男，26歲。10余年來(lái)間斷出現(xiàn)注意力渙散，強(qiáng)迫性思維，時(shí)好時(shí)壞，纏綿不愈，周身乏困，頭暈?zāi)垦＃⒁饬Σ荒芗校瑖?yán)重時(shí)看書(shū)學(xué)習(xí)不能持續(xù)數(shù)分鐘。多愁善感，煩躁不安，遇不遂之事便徹夜難眠，心中之念似不由控制。平素獨(dú)處時(shí)意念紛呈，驚悸不安，常無(wú)故悲傷，夜間亂夢(mèng)紛擾，晝?nèi)站裎摇Ｊ成偌{差，口氣穢濁，小便頻數(shù)，大便黏滯不爽，舌淡苔厚膩，脈濡緩。證屬痰濁中阻，心神失養(yǎng)。用溫膽清心湯。藥用姜半夏12g，淡竹茹12g，陳皮12g，枳實(shí)9g，茯苓15g，甘草6g，百合30g，蓮肉15g，柏子仁15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，小麥30g，大棗6枚。服藥后瀉下較多黏液狀大便，神清氣爽，病去大半。守方再服7劑，精神大為好轉(zhuǎn)，步履輕盈，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。唯注意力仍不能十分集中，強(qiáng)迫性思維，夜夢(mèng)頻繁，驚悸不安，悲傷情緒仍不能自主。用溫膽清心湯7劑，精神較前安定，諸癥大為好轉(zhuǎn)，上方續(xù)服10劑，諸癥皆除，可正常學(xué)習(xí)和思維，囑少食油膩，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

按：患者平素脾虛，故周身乏困，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)之氣不能上承于腦，故頭暈?zāi)垦！Ｄ憺橹姓伲瑳Q斷出焉，中焦失于斡旋，濕濁中阻，氣機(jī)不暢，故膽氣瘀滯，故遇事不決，當(dāng)斷不斷，每致思維強(qiáng)迫，徹夜不眠。三焦氣機(jī)郁結(jié)，津液運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)，則注意力渙散，驚悸不安，意念紛呈，夜夢(mèng)頻擾。證候紛雜，虛實(shí)兩端。治療當(dāng)清膽和胃、理氣化痰，待三焦痰濕之患盡去，則心神失養(yǎng)之病機(jī)凸顯，遂投以溫膽清心湯見(jiàn)效。溫膽清心湯系溫膽湯合路志正老先生［3］的百脈安神飲而成。百脈安神飲取金匱甘麥大棗湯合百合湯之義，加蓮肉、柏子仁、夜交藤，諸藥合用，共奏養(yǎng)心陰、益心氣、清虛熱、緩諸急、安神定志之功。尤以柏子仁一味，斂心氣、濡肝木、滋腎水、益脾土、肅肺金，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之安五臟。徐靈胎曰柏為百木之長(zhǎng)，得天地堅(jiān)剛之性以生，不與物變遷，經(jīng)冬彌翠，故能寧心神，斂心氣，不為邪風(fēng)游火所侵克，凡草木之仁，皆能補(bǔ)心氣，以類(lèi)相應(yīng)也。諸藥之中柏子仁一味可謂點(diǎn)石成金，極為合拍［4］。

3　小 結(jié)

人與天地相參，承地氣而生五臟，秉天氣而生六腑。厥陰風(fēng)木為肝，將軍之官喜調(diào)達(dá)之性；少陽(yáng)相火為膽，清凈之腑具疏泄之功。肝膽互為表里，肝膽之疏泄調(diào)達(dá)對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要。清代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”肝膽疏泄調(diào)達(dá)之性推動(dòng)脾胃之升清降濁，中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，則百病不生。膽為中正之官，凡十一臟皆取決于膽。甲木之性應(yīng)春生之氣，具初生之象，故名之為少陽(yáng)。少陽(yáng)為一陽(yáng)初生，在天有如冬去春來(lái)，旭日東升，意蘊(yùn)陽(yáng)氣生發(fā)、生機(jī)勃勃、欣欣向榮之勢(shì)，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長(zhǎng)養(yǎng)之功。膽執(zhí)掌少陽(yáng)樞機(jī)，可通暢三焦，升降水火，疏通氣血，貫通表里、上下、陰陽(yáng)，使五臟六腑之氣機(jī)暢達(dá)，升降出入正常。若情志不遂，飲食不節(jié)，起居無(wú)常致膽郁失疏，脾胃升降失常，中焦氣機(jī)逆亂，則百病叢生。

人之病，必致氣機(jī)逆亂，升降失常，中焦失于斡旋，三焦不能流通，氣機(jī)不利，津液不行，痰涎內(nèi)生，則百病生焉。正如《丹溪心法》言：“氣血沖合，百病不生，一有拂郁，百病叢生，人之諸病，多生于郁。”溫膽湯正是通過(guò)豁痰行氣，清凈膽腑，恢復(fù)膽氣的條達(dá)常溫之性，進(jìn)而梳理三焦氣機(jī)，水精四布，五經(jīng)并行，氣以膽壯，則邪不可干。

［1］ 羅美.古今名醫(yī)方論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：29-30.

［2］雷豐.時(shí)病論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1972：66.

［3］ 隋殿軍.王迪.國(guó)家級(jí)名醫(yī)秘驗(yàn)方［M］.北京：華夏出版社，2008：222.

［4］ 徐靈胎.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：78.

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