“章魚式”淋巴管靜脈吻合術治療上肢淋巴管水腫的手術配合

肖妮

（大連醫科大學附屬第二醫院 第二手術室，遼寧 大連 116027）

上肢淋巴水腫是乳腺癌手術破壞淋巴管的結構或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集引起肢體持續腫脹的慢性癥狀，研究表明乳腺癌術后上肢淋巴水腫發生率為20%～40%[1,2]。主觀癥狀包括肢體腫脹、疼痛、麻木、發沉、發緊的感覺,肢體運動受限，衣服和首飾舒適度改變。主觀癥狀引起的痛苦嚴重影響著患者的生活質量。采用國際領先的“章魚式”淋巴管靜脈吻合術，可重新建立淋巴循環功能，減輕水腫的發生，提高患者生活質量。我院 2015年2月-5月成功實施“章魚式”淋巴管靜脈吻合術6例，取得良好的效果，現將手術配合及體會報道如下。

1 一般資料

選取我院 2015年2月-5月住院患者6例，均為女性，年齡46～59歲，均為乳腺癌術后上肢淋巴水腫。表現為肢體腫脹、疼痛、麻木、發沉、發緊。其中3例有高血壓和糖尿病史，6例均無過敏史。本組6例手術均獲得成功，上肢淋巴水腫狀況得到明顯改善，未發生任何不良反應及并發癥。

2 護理方法

2.1 術前準備

使用SPY Elite系統行靛青綠淋巴管造影，具體方法：將0.1 mL的0.25%靛青綠注射到手的第3和第4指底間隙，或腳的第1和第2趾底間隙，然后對接受注射的肢體立即進行掃描，以顯示淺表淋巴管，6 h后再次掃描以顯示病理性淋巴回流模式。行淋巴管造影的目的為顯示淺表淋巴管的具體解剖，并幫助確定手術切口部位。手術切口優先選擇在可見正常淋巴回流模式的區域。如未見正常淋巴回流模式的區域，則在頭靜脈或大隱靜脈走行區旁選擇手術切口。選擇好手術切口后，在切口遠端約2.0 cm處注射0.1 mL異硫藍，以進一步確定目標淋巴管。在18～20倍手術顯微鏡下，使用顯微手術器械分離并暴露血管及淋巴管。所有皮下靜脈均被認真保留，同時位于淺筋膜及深筋膜之間的淋巴管也被分離出來，選擇適于吻合的淋巴管以供淋巴管靜脈吻合使用。所謂“章魚式”淋巴管靜脈吻合術具體過程如下：使用12/0尼龍線由外向內穿過靜脈遠端管壁，然后再穿過待吻合淋巴管的外膜，將淋巴管串聯起來，注意避免穿入淋巴管的管腔，隨后再由內向外穿出靜脈遠端管壁，將淋巴管縫合在靜脈遠端管腔內，由此形成所謂的“章魚式”淋巴管靜脈吻合，最后進一步完善靜脈與淋巴管連接處以完成吻合[3]。

2.2 術前訪視

術前一天訪視患者，向其說明來訪目的，介紹手術對病情轉變的重要性及手術安全性，詳細說明術前注意事項及術中的相關情況。詢問患者有無高血壓、糖尿病史，有無過敏史、手術史，皮膚是否完好，神志是否清楚，肢體活動是否良好。查閱有無知情同意書、委托書，各項生化結果及基本狀況是否符合手術要求。

2.3 儀器及器械準備

高頻電刀、吸引器、高倍顯微鏡、整形器械、顯微器械、超顯微器械、腎上腺素水1：1 000 000、肝素水1：500。

2.4 術中配合

巡回護士核對患者無誤后安置于多功能可調節床上固定。于下肢建立靜脈通路。遵醫囑行術前預防性抗生素應用，粘貼電極板，檢查用物是否齊全，各儀器是否處于良好備用狀態。配合麻醉師行全麻氣管插管，進行導尿，并根據手術需要擺放體位，采取平臥位，雙膝下墊圓枕，患側上肢外展與身體成90°置于床旁手推車上。與臺上護士共同唱點器械，在常規消毒鋪巾后與器械護士一起用顯微鏡套把顯微鏡套好，保證無菌。連接電刀吸引器，術中叫停，與麻醉師、大夫再次核對患者，無誤后再開臺。調整手術燈光，使術野充分暴露。觀察患者情況及手術過程，根據手術需要及時補充術中用物，保證手術順利進行。

器械護士用物準備齊全后，提前刷手上臺，檢查術中用物，器械是否良好。與巡回護士共同唱點器械。協助術者消毒鋪巾。將電刀固定妥當，將1 mL注射器針頭取下，放與刀頭平行，再取1.0 cm硬皮片四個中心點穿過針頭與刀頭并固定好。在術者及對面一助雙手臂下各墊四塊小敷布，保證術者手術過程中與患側手術區平行及穩定。酒精棉球消毒皮膚，待干。將1.0 mL腎上腺素水注入皮下，15號小刀配合術者在已標記的多個切口遠心端切口作為第一個切口，作長3.0～5.0 cm的切口，遞小拉勾于術者左手，輕輕拉起真皮層，右手持電刀游離真皮層及皮下后，將剩余3個小拉勾遞于術者及對面的一助，將4個角處放于拉鉤牽引，遞4把蚊把拉鉤尾部固定于敷布上。遞顯微鑷子于術者左手，右手遞分離器同時向一助遞顯微鑷子兩把共同分離皮下脂肪，尋找合適的靜脈及淋巴管，遞顯微剪刀剪掉淋巴管及靜脈附近多余的脂肪使術野清晰。遞顯影紗布于術區兩側，擦血及術區多余的脂肪。顯露靜脈及淋巴管后，取三角形或菱形手套皮1.0 cm×3.0 cm當背景放于已顯露的靜脈與淋巴管下，保證術野清晰。用尺子依次量出靜脈、多條淋巴管的直徑，臺下護士做好記錄。撤下顯微器械，換超顯微尖鑷子兩把遞于術者，提起靜脈選擇要結扎的部位，遞顯微針持夾8/0尼龍線于一助，結扎血管，顯微剪刀剪下靜脈，5 mL肝素水沖洗靜脈及切口，紗布擦掉多余的水分，使血管通暢，術區濕潤且清晰。超顯微鑷子夾持住淋巴管，超顯微剪刀剪下淋巴管，顯微鏡下看流出淋巴液可以放入靜脈內，遞超顯微針持夾住12/0尼龍線進行吻合。根據靜脈直徑可將多條淋巴管置于靜脈內，形成“章魚式”吻合方法。肝素水充分沖洗吻合口，吻合完整后充分止血，撤小拉鉤，清點器械，關閉切口。紗布彈力繃帶加壓包扎。

2.5 術后配合

協助粘貼好切口敷料，取出電極板，并檢查局部皮膚有無灼傷，骶尾部有無壓瘡?；謴腕w位，注意保暖，保持輸液通暢，待患者清醒后拔除氣管導管，吸凈痰液，再觀察15～20 min，情況良好送回病房。轉運患者時注意各種導管的通暢，觀察患者神志是否清楚，與病房護士交接后，簽字回手術室。

3 討論

傳統淋巴管靜脈吻合術往往采用靜脈與淋巴管一對一的吻合方法，手術操作復雜耗時，且存在兩者管徑不匹配及數量不匹配的問題。而“章魚式”淋巴管靜脈吻合術采用一條靜脈與多條淋巴管吻合的方法，很好地解決了這一問題，同時提高了手術效率，使淋巴循環功能重新建立，減輕水腫的發生，提高患者生活質量。因該手術觀察要點多，難度大，這就要求洗手護士熟悉手術部位的解剖層次，及手術步驟及手術醫生手術習慣，物品準備齊全，傳遞器械快、準、穩，縫合淋巴管縫針細小，術中應妥善保管，防止遺失。嚴格區分顯微及超顯微器械，傳遞準確，保護好精細器械，避免碰撞。洗手護士準確區分肝素水、腎上腺素水及生理鹽水，避免取用時出錯。

[1]Meek AG.Breast radiotherapy and lymphedema［J］.Cancer,1998,83(12)：2788-2797.

[2]Velanovich V,Szymanski W.Quality of breast cancerpatients with lymphedema[J].Am J Surgery,1999,177：184-188.

[3]Wei F,Chen.The“Octopus”Lymphaticovenular Anastomosis：Evolving Beyond the Standard upermicrosurgical Technique[J].Reconstr Microsurg,2015,13(efirst).2510-2521.