脛后動脈穿支皮瓣在修復足踝部軟組織缺損中的應用

張景僚，蔡俊雅，李丹丹，張海瑞

（中國人民解放軍第155中心醫院 手足外科，河南 開封 475003）

足踝部皮膚較薄，屬于暴露部位，在日常生活工作中易受損傷，一旦缺損，不易閉合。大多合并深部肌腱、跟腱、韌帶和骨質外露，缺乏含有豐富血運的肌肉軟組織覆蓋，損傷后臨床常規換藥愈合緩慢，若治療不及時有效，會造成深層組織外露（肌腱、跟腱、韌帶和骨質壞死），因此常需要顯微外科進行皮瓣修復。2007年9月-2013年8月，我院應用脛后動脈穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損15例，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡18～55歲，平均40.5歲。致傷原因：交通事故傷6例，機械擠軋傷4例，硬物砸壓傷5例。右側6例，左側9例。軟組織缺損面積4.5 cm×5.0 cm～6.5 cm×12.0 cm。本組病例中8 h內行急診手術6例，其余9例因受傷時間過長，行局部壞死清創換藥7～10 d后行皮瓣修復手術。

1.2 手術方法

本組15例均采用脛后動脈穿支皮瓣進行修復。完善術前常規檢查無禁忌證后取仰臥位，手術在硬膜外麻醉、氣囊止血帶不驅血條件下進行。首先對創面進行徹底清創，清除變性壞死組織，繼之用1‰新潔爾滅反復浸泡3次，每次約10 min。

皮瓣設計：利用術前筆式Doppler血流測定儀確定的脛后動脈在內踝上的兩個皮支血管為基部向上設計皮瓣，以脛骨內髁與內踝連線為軸，皮瓣遠端可達膝關節下10.0 cm處，兩側可達小腿前后中線，皮瓣旋轉軸點位于內踝上6.0～8.0 cm處，依據受區創面部位和大小設計皮瓣。

皮瓣切取：按設計先做皮瓣前側切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內側緣。緊貼脛骨內緣并保留骨膜，小心切開深筋膜，在跟腱與脛骨之間仔細尋找脛后動脈及其營養皮瓣的皮支血管，注意勿損傷脛后肌、趾長屈肌與跟腱之間肌間隔。因脛后動脈皮支血管經肌間隔進入皮下組織，辨清皮支血管進入皮瓣區后（必要時可根據皮支血管位置調整皮瓣設計），皮瓣切取面積較擴創后創面略大1.5 cm。作皮瓣后側切口，同樣在深筋膜下向前解剖，在肌間隔處向深層解剖，務必使脛后動脈皮支血管包含在皮瓣內，皮瓣基部可保留4.0 cm寬皮膚，亦可完全切斷基部皮膚，形成島狀皮瓣，局部轉移修復創面[1]。皮瓣下常規放置引流，防止皮瓣下形成血腫影響血供。供區創面采用游離中厚皮片修復。術后患肢抬高，并常規行“三抗”治療。

2 結果

術后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣遠端小部分邊緣壞死，經拆線換藥10 d后創面愈合，供區植皮全部成活。術后隨訪12例，失訪3例，隨訪時間12～18個月，皮瓣顏色與受區皮膚接近，質地良好，耐磨性好，皮瓣無破潰，局部攣縮不明顯。按照國際手外科聯合會制定的感覺功能分級標準[2]：皮瓣感覺恢復至S4級8例，恢復至S3級4例。

3 討論

足踝關節部位軟組織損傷臨床較為常見，常導致創面遷延不愈、外露的深部組織壞死、關節僵硬等并發癥。侯春林[3，4]認為血供可靠、安全簡單、部位隱蔽、破壞損失少的皮瓣供區應為首選，因脛后動脈穿支皮瓣位于小腿內側，具有部位隱蔽、血供可靠、不犧牲主干動脈等優點，尤其適用于修復足踝關節部位軟組織缺損，效果良好。

脛后動脈下半部位置表淺，位于跟腱與趾長屈肌間溝內。脛后動脈在小腿上、中、下段均發出肌間隙皮動脈，脛后動脈在小腿部位發出5～7支肌間隙穿支，其中2～4支占多數（70%），其發出部位以小腿中1/3段占45%，穿出點分別位于脛骨內側緣距內踝5.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 處。穿支穿深筋膜后通常分為粗長的降支、短細的升支和水平支，穿支直徑 0.5～2.0 mm，蒂長 0.5～2.0 cm[5，6]。王增濤等[7]通過解剖發現，脛后動脈發出肌間隙皮動脈經肌間隙穿小腿內側深筋膜后行走于皮下，支配小腿中下部皮膚血供，其分支平均2～4支。其中一支較為恒定的粗大穿支位于內踝上3.0～5.0 cm處，外徑1.0～1.2 mm，穿出深筋膜后發出一較短的降支和一較長的升支。皮動脈有1～2條伴行靜脈，外徑粗于皮動脈，皮靜脈向深部回流至脛后靜脈。以皮穿支血管為蒂可形成穿支皮瓣，該升支與上位穿支的降支吻合形成縱向鏈式血管網[8]。

脛后動脈穿支皮瓣具有以下優點：⑴不犧牲主要血管，創傷小，對供區破壞小；⑵解剖恒定，血運豐富，切取方便，成活率高，適合基層醫院開展；⑶皮瓣鄰近受區，質地彈性、厚薄與受區周圍皮膚接近，外形美觀；⑷與游離皮瓣修復相比，無需吻合血管，手術風險小，操作簡單，安全性高。供區在小腿暴露部位，術后因瘢痕、植皮等影響局部美觀為其缺點，另外皮瓣可切取的面積有限。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社,2006.647.

[2]張志新,丁健,馬南,等.足部逆行島狀皮瓣修復前足及足趾軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(1)：85-86.

[3]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位的歷史、現狀與展望[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4)：243-244.

[4]Mardini S,Salgado CJ,Chen HC,et al.Posterior tibialatery flap in polimyelitis patients with lowe rextremity aralysis[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(2)：640-645.

[5]張萬峰,王愛武,李金有,等.脛后動脈皮穿支蒂逆行島狀筋膜皮瓣修復足踝部創面[J].中華顯微外科雜志,2009,25(1)：67-68.

[6]冀敏波,魏慶宏,郝毅華,等.足踝部大面積皮膚軟組織缺損的修復[J].實用手外科雜志,2011,25(3)：210-212.

[7]王增濤,郭德量.脛后動脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2000,14（3）：218-219.

[8] Olivier H,Nicolas V,Srtephane P.The medialadiposofascial flap of the leg：anatomical basis andclinical applications[J].Plast Reeonstr Surg,2005,115：793-798.