腓骨長肌腱轉移術治療陳舊性脛前肌腱斷裂

鄒獻策，陳濤，趙為民

(河南科技大學第三附屬醫院洛陽東方醫院 手足顯微外科，河南 洛陽 471003)

脛前肌是踝關節背伸和足內翻的重要肌肉，脛前肌位于小腿前方皮下，其損傷多由直接外傷所致，臨床并不少見，脛前肌腱損傷后出現足背伸無力，足下垂，走路高抬腿及極易摔跤絆倒等不適，如不處理，嚴重影響正?；顒覽1]。2009年5月-2014年3月，我院對11例外傷導致脛前肌腱陳舊性斷裂的患者采用腓骨長肌腱轉移術修復，所有病例均獲1～3年隨訪，治療效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男8例，女3例；年齡27～58歲，平均42.8歲。右側7例，左側4例?；颊呤軅辆驮\時間為4周～1年。本組中5例因首診誤診所致；4例Ⅰ期行肌腱修復后未遵醫囑進行制動，自行活動導致肌腱再次斷裂，后未到醫院及時就診；2例為患者受傷后自行在家處理傷口，未及時到醫院進一步就診。所有患者術中探查見脛前肌腱斷端回縮，斷端間瘢痕組織形成，切除瘢痕組織后斷端間缺損3.0～6.0 cm。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，以原傷口瘢痕為中心縱行做一“S”形切口，將皮膚適當游離，充分顯露脛前肌腱斷端，徹底清除斷端增生瘢痕組織。在足外緣第5跖骨基底處做第二切口，長約3.0 cm，暴露出腓骨長、短肌腱，將腓骨長肌腱拉緊并與腓骨短肌腱止點縫合后，在其近端切斷。再于小腿前外側，外踝上5.0～6.0 cm處，做第三縱行切口，長約3.0 cm，于第三切口中將腓骨長肌腱遠端抽出后通過皮下隧道自第一切口內引出。將踝關節置于中立位，將腓骨長肌腱斷端與脛前肌腱遠斷端調整張力后以編織縫合法縫合，再將脛前肌腱近端調整張力后與腓骨長肌腱做編織縫合以增強其收縮力。若脛前肌腱遠斷端位于伸肌支持帶下方，需將伸肌支持帶“Z”形切開，將腓骨長肌腱與脛前肌腱縫合后修復伸肌支持帶。其中1例因斷端距脛前肌止點較近，無法與腓骨長肌腱直接縫合，遂在內側楔骨脛前肌腱止點處鉆孔，采用Bunnell抽出鋼絲法將腓骨長肌腱與脛前肌腱止點對合重建脛前肌腱止點。縫合各傷口。術后踝關節輕度背伸位石膏固定，2周拆除縫線，4周拆除石膏開始進行踝關節屈伸活動及在小腿踝支具保護下進行步態訓練。行脛前肌腱止點重建的患者于術后6周抽出鋼絲。

2 結果

術后經1～3年，平均15個月的隨訪，本組病例無肌腱再斷裂出現，足下垂畸形及行走步態均得到不同程度的改善。根據Ninkovic等[2]的判斷標準：優：踝關節主動背伸＞0°；良：踝關節主動背伸-10°～0°；可：踝關節主動背伸-20°～-10°。本組優8例，良3例。根據Hall[3]的步態改善判斷標準：優：行走自然，步態正常；良：行走基本正常，但與健側相比仍有差別；可：踝關節活動輕微改善，但行走時仍有足下垂畸形；差：步態和足下垂未得到改善。本組優10例，良1例。

3 討論

3.1 診斷注意事項

脛前肌是保證足背伸、踝關節做背伸活動及對抗跟腱張力的主要肌肉。脛前肌腱斷裂診斷并不困難，依據特殊的受傷部位，如出現肌腱走行部位的空虛，足背伸無力即可做出診斷。⑴清創時仔細檢查即可找到肌腱的斷端，即使肌腱有所回縮，但在急診處理時稍加仔細的檢查與尋找，不難發現脛前肌腱斷端。脛前肌腱斷裂早期處理簡單，效果好，清創、肌腱縫合一次完成，患者免受二次手術的痛苦，但仍有部分患者出現漏、誤診。本組11例患者就有5例因首診漏、誤診延誤Ⅰ期縫合，脛前肌腱斷裂未及時治療而成為陳舊性損傷，妨礙早期功能鍛煉，增加感染粘連的機會，易導致踝關節活動度喪失及肌腱再次斷裂。分析其漏、誤診的原因，常因檢查不細，解剖不清所致。有的傷口僅1.0～2.0 cm，縫合1～2針皮膚即認為處理完畢，殊不知遺漏了重要的損傷。因此，強調首診細致的查體是非常重要的。⑵脛前肌收縮時在踝前可觸到緊張的肌腱由踝前至舟骨內側，如觸不到該肌健或中途缺失，雖然部分患者因伸肌腱代償足亦能有部分背伸活動，但其活動幅度大大減少，且第1跖趾關節明顯下垂，此時應想到有脛前肌腱斷裂的可能，清創時再仔細查找常可順利診斷和處理。

3.2 本術式優點

陳舊性脛前肌腱斷裂斷端回縮嚴重，斷端間瘢痕組織形成，若直接將瘢痕組織與脛前肌腱遠端做重疊縫合，則脛前肌肌力減弱，影響了足背伸功能。腓骨長肌腱長（13.5±2.5）cm，作用使足外翻并跖屈。對腓骨長肌腱進行解剖學及生物力學研究表明，腓骨長肌腱有足夠的長度、充分的血液供應和足夠的拉力[4］，可用于修復脛前肌腱斷裂。腓骨長肌腱與脛前肌均位于小腿外側，轉移后肌腱力量直接，且腱有一定的長度便于縫合，不失為替代脛前肌腱的良好材料，其外翻功能可由腓骨短肌代替，將腓骨長肌腱斷端以遠與腓骨短肌腱止點縫合，腓骨長肌腱遠端仍保持張力，在腓骨短肌腱收縮時仍具有協同足外翻的作用，隨訪患者足外翻無影響，也無不適主訴。縫合時可將腓骨長肌腱與脛前肌腱遠端編織縫合或將腓骨長肌腱直接固定在內側楔狀骨，可視情況而定。除手術技術外，康復治療是肌腱斷裂術后必須重視的環節，術后早期、規范的康復治療可獲得更加滿意的療效。本組病例嚴格遵守康復程序，效果良好。

3.3 并發癥分析

本組有3例出現皮膚與肌腱粘連，踝關節活動受限，經Ⅱ期行肌腱粘連松解術后踝關節活動度改善。我們考慮由以下原因造成：術中行皮下組織的鈍性、暴力性剝離造成真皮下營養血管網的破壞，從而增加皮膚壞死、瘢痕粘連的發生率。故切開皮膚后，皮瓣的剝離應嚴格按照顯微外科無創操作技術進行，避免鈍性剝離皮下，以免損傷皮膚的血供。另外，術中設計切口時避免將肌腱縫合處直接設計在切口下方，而應設計在皮瓣下方，以防切口感染或延期愈合時導致肌腱與皮膚的粘連。

[1]王鋼，王慶良.外傷性脛前肌腱斷裂（附12例報告）[J].中國矯形外科雜志，1997，4（3）：236-236.

[2]Ninkovic M,Sucur D,Strarovic B.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].British Journal of Plastic Surgery,1994,47(3)：185.

[3]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J].Leprosy Review,1997,48：185-192.

[4]金日浩，金昱，方修林，等.腓骨長肌腱移位修復閉合性跟腱斷裂[J].中國修復重建外科雜志，2006，20(7)：739-742.