經皮椎間孔鏡手術治療極外側腰椎間盤突出癥

江西省贛州市人民醫院（341000）鐘紅發 劉寧 陳榮春

江西省贛南醫學院（341000）曾麗梅

我院于2013年2月～2014年6月對12例FLDH患者行椎間孔鏡手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者術前均行X線正側位及過伸過屈位，腰椎CT，腰椎MRI檢查，排除椎間孔狹窄、椎間管狹窄、嚴重腰椎退變性畸形、腰椎不穩等疾病。所有患者術前均行正規保守治療2月或根性癥狀嚴重、神經損傷明顯經保守治療1月。

1.2 術前準備 ①本手術是在局部“麻醉”下進行，術中穿刺及神經根減壓過程中患者可能有較劇烈的疼痛感，術前一天服用0.4g塞來昔布做到超前陣痛，且術前談話中需告知患者術中需積極配合手術治療。②可透視的手術床及術中C型臂或更高級的手術透視器械。③術前需行碘過敏試驗及亞甲藍染色液一瓶。

1.3 手術步驟 將導絲通過穿刺針芯置入目標椎間盤后拔除穿刺針，并沿導絲切開一長約7mm手術切口，將三級擴張套管逐級沿導絲置入纖維環后再將工作通道置入椎間隙內。置入椎間孔鏡，直視下觀察纖維環破損情況，使用等離子電刀頭清除破損的纖維環和突出髓核組織，并對纖維環成形，對于大塊的髓核組織則使用髓核鉗摘除，在摘除髓核組織過程中需將神經根游離出來，并沿神經根摘除突出髓核組織，對于椎間孔內的突出，需將工作通道置入突出椎間盤的基底部由內至外摘除突出椎間盤組織。

1.4 術后處理 術后無需使用抗生素，僅靜脈使用脫水藥3天，臥床休息1天后佩戴腰圍下地活動，并加強腰背肌及下肢直腿抬高鍛煉，3周內加強休息，3月后逐漸恢復正常體力勞動。

2 療效評價

術前，術后1月，終末隨訪進行視覺模擬疼痛評分（VAS），末次隨訪時按改良Macnab進行臨床療效分析：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

3 統計學分析

用SPSS16.0統計學軟件進行統計學分析，VAS評分使用均數±標準差表示，進行配對T檢驗，P＜0.05有統計學意義。

4 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間90～180min，平均125±20.4min，術中出血約5～30ml，平均22±2.7ml，住院時間5～10d，平均7.8±1.2d，3例患者術后出現一過性下肢痛覺過敏情況，經脫水治療后，1月后癥狀均消退，術中及術后未出現腦脊液漏，術口及椎間隙感染，腹腔臟器及大血管損傷，所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～18月，平均14.5±2.6月，術前、術后1月及末次隨訪VAS評分分別為7.55±1.08，2.35±0.67，1.62±0.32，術后1月、末次隨訪評分與術前評分均有統計學差異（P≤0.05），終末改良Macnab療效分析：優8例，良2例，可2例。

5 討論

由于椎弓根及椎間孔韌帶組織限制，椎間孔處的神經根的活動度較小，且脊神經節距離椎間孔較近，對椎間盤組織機械性壓迫及化學性刺激反應更加敏感，因此極外側型椎間盤突出癥患者的下肢疼痛癥狀及體征較一般的椎間盤突出癥患者為重，保守治療的療效較差，通常需行手術治療。

椎間孔鏡技術治療FLDH的手術操作與傳統手術有明顯區別，術者術前需行正規的培訓，有一定的開放手術經驗及腰椎穿刺技術，對腰椎解剖結構熟練掌握，學習曲線較為陡峭，且FLDH的手術操作空間較其他類型椎間盤突出更加狹小，術后較易并發一過性神經根損傷，本組3例病例術后出現下肢痛覺過敏癥狀，可能與術中操作激惹神經根有關，因此在開展此技術初期應先行簡單類型的椎間盤切除手術，并在術畢再在局部使用糖皮質激素，達到局部封閉目的，緩解術后神經根損傷癥狀。綜上所述，經皮椎間孔鏡技術治療FLDH具有微創、安全、術后恢復快，療效滿意等特點，值得臨床廣泛推廣。