輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道騎跨傷分析

北京市昌平區醫院（102200）李良 郭旭 孫文學 張波

男性前尿道損傷是泌尿外科較常見的急癥之一，多因會陰部騎跨受傷所致。隨著泌尿外科腔鏡技術迅速發展，輸尿管鏡下尿道會師術是目前治療急性前尿道損傷的首選手術方法。我院自2008年7月～2015年12月期間對27例騎跨傷病人急診行輸尿管鏡下尿道會師術，治療效果良好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組均為男性，27例，年齡20～47歲，平均年齡35歲。所有患者均因會陰部騎跨受傷，臨床表現為會陰部疼痛、尿道口溢血、排尿困難、陰囊腫脹等，合并睪丸挫裂傷2例，無并發骨盆骨折、休克及其他臟器損傷，就診時間為受傷后0.5～8h，術前局麻下試插導尿管均失??；術中鏡下證實有4例尿道完全斷裂，23例部分斷裂。

1.2 手術方法 麻醉采用椎管內麻醉。患者取截石位。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡盡量在低壓沖洗狀態下進行，減少液體外滲，將輸尿管鏡置入前尿道內，沿正常尿道黏膜緩慢進鏡，先將血塊沖出保證視野清晰，沿尿道前壁黏膜完整一側上行，找到對側正常黏膜或腔道，將斑馬導絲置入膀胱后沿導絲輸尿管鏡進入膀胱檢查膀胱無異常后退出輸尿管鏡留置導絲，F16～18硅膠導尿管頂端用12號針頭戳孔，將導絲從此孔插入導尿管內，沿導絲將導尿管置入膀胱，水囊固定。對于術中無法找到斷裂尿道近端者，則于恥骨上行膀胱穿刺造瘺，置入F14剝皮鞘，將輸尿管鏡從剝皮鞘置人膀胱，找到尿道內口。插入導絲，將導絲盡可能長地插入后尿道并保留。然后再從尿道外口進入10°膀胱鏡或腎鏡，在尿道損傷處找到導絲，用異物鉗將導絲拉出尿道，再順著導絲留置尿管。若有輸尿管軟鏡設備可以沿膀胱造瘺進鏡至尿道斷端近端，再留置導絲成功率會更高。對于術中發現尿道錯位嚴重，導絲不能置入者則改開放性尿道斷端吻合術。對于陰囊會陰血腫明顯的，予以切開行血腫清除術并放置皮片引流。所有患者留置導尿管4～6周，拔出導尿管后如發現排尿困難，尿線變細，尿流率明顯降低則行定期行尿道擴張術或輸尿管鏡輔助下尿道擴張術。

2 結果

本組27例患者中26例置管成功，1例因術中發現尿道錯位嚴重改行開放性尿道斷端吻合術，手術時間15～100min，平均(30±5)min，術中失血量25～200mL，平均(70±10)mL。本組全部隨訪，隨訪時間6～12個月。其中23例正常排尿，尿道狹窄4例，3例通過單純定期尿道擴張，1例通過輸尿管鏡輔助下尿道擴張術治愈，無明顯尿失禁及尿瘺及勃起功能障礙等并發癥。

3 討論

尿道騎跨傷導致尿道球部挫傷或斷裂，損傷處周圍組織水腫、血腫，血塊擠壓，遠端游離的黏膜瓣樣覆蓋尿道腔道，尿道錯位，造成排尿困難、尿潴留。治療的原則多以恢復尿道的連續性、引流尿液、引流減少尿外滲為目的，既往如試插導尿管失敗，通常急癥行開放手術[1]。一期修補吻合術雖能達到解剖復位，但因損傷部位組織腫脹、尿外滲、出血嚴重等因素，手術時間長，創傷大，術后勃起功能障礙、尿失禁的概率大大增加[2][3]。單純性恥骨上膀胱造瘺術，創傷小，但僅達到引流膀胱尿液作用，需二次手術，不但增加手術次數，延長治療時間，患者難以接受，而且再次手術時可能因斷端分離、錯位或長段狹窄，增加二期手術難度，只適用于病情危重或合并其他臟器損傷的患者。尿道會師術雖簡單，但以往多需開放手術，創傷大，且需在尿道擴張器下靠手感盲目操作，增加尿道損傷及尿道狹窄的機會。自從孫穎浩等1998年首次報道了尿道鏡下尿道會師術治療尿道球部損傷后[4]，內窺鏡下會師術治療尿道球部損傷逐漸成為公認的首選治療手段[5]。隨著腔鏡設備的不斷完善和技術的逐漸成熟，目前腔內手術已成為尿道斷裂、尿道狹窄治療的主要術式。目前我們采用輸尿管鏡下置管術更具有優點：不僅了解尿道損傷情況，而且較好地恢復尿道的連續性，減少尿道狹窄的發生，損傷小、復位準確、操作簡單、術后恢復快、住院時間短、療效滿意，并且由于迅速減輕對支配陰莖勃起血管和神經的損傷和壓迫，減少陽痿的發生率。但腔內治療對手術操作的要求較高[6]，稍有不慎容易出現尿道穿孔、假道形成等并發癥[7]，因此手術中必須在直視下和導絲引導下進鏡。多項研究表明，內鏡下會師術手術并發癥、遠期效果等方面均優于開放手術[8][9][10]，而輸尿管鏡由于外徑細，易于調整各種角度觀察尿道損傷情況，易于控制視野內導絲的走向，易于通過損傷尿段等優點，較之膀胱鏡更為適用。本組27例患者23例無尿道狹窄，無一例發生尿失禁、尿瘺和性功能障礙等其他常見術后并發癥，4例發生尿道狹窄者經尿道擴張，排尿通暢。效果顯著。

為確保手術成功，我們總結應該注意以下幾點：①適應證嚴格把握，不能盲目追求早期或微創治療，對威脅生命的嚴重合并傷應先于尿道損傷予以處理；②傷后不宜反復試插導尿管。騎跨傷時，尿道主要受到擠壓，會陰部軟組織、尿道海綿體尚可起一定的緩沖和減小壓強的作用，因此尿道球部損傷多數為不完全性斷裂[10]。反復導尿存在加重尿道損傷可能，尿道斷端常不能連續，局部水腫明顯，加大手術難度，所以一般不要反復試插導尿，應當輕柔地試放導尿管，如果置入導尿管較為困難，應當立即終止操作；③沖洗液選用生理鹽水，沖洗壓力及速度要適中，以視野清晰為度。如果尿道損傷處的血塊不易沖出影響視野，可擠壓會陰部使血塊松動再沖洗，術中應盡量控制沖洗量，以＜1000ml為宜，避免液體大量進入創面加重外滲，影響尿道損傷處愈合，增加感染機會。④術中最好使用斑馬導絲，其表面光滑，彈性好，易于沿導絲放置導尿。⑤尿道前壁正常黏膜位標識是關鍵點，因為騎跨傷最直接受力部位為尿道后壁，水腫損傷也最為嚴重，而由于會陰部組織和海綿體的緩沖作用，對于不完全斷裂者，前壁的往往是完整的[10]。⑥導尿管尖部戳孔比尖部剪去好，沒有破壞導尿管尖部結構，易于導尿管放置。剪去導尿管尖部，導尿管尖部呈一平面，與尿道之間阻力增大，使尿管插入困難，可能使近端尿道黏膜內翻。影響愈合，導致尿道狹窄。⑦膀胱穿刺造瘺鞘可作為輸尿管鏡下行尿道會師術的操作通道。經過該通道，輸尿管鏡還可檢查膀胱有無損傷，且尿道會師后能確定尿管是否留置到位。本組8例患者采用膀胱造瘺鞘作為操作通道，通過輸尿管鏡下觀察均確保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了術后因尿管留置不到位而導致再次手術可能。也有報道使用輸尿管軟鏡及尿道膀胱鏡進行雙內窺鏡下尿道會師術亦取得了良好療效。

總之輸尿管鏡下尿道會師術是治療尿道損傷是一種新方法，具有微創、操作簡單、安全、效果好、恢復快等特點，能有效減少尿道狹窄的發生，可作為治療前尿道損傷的首選方法。