以通為塞治療婦科崩漏驗(yàn)案2則

韓美仙（嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 210800）

以通為塞治療婦科崩漏驗(yàn)案2則

韓美仙
（嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 210800）

中醫(yī)婦科崩漏病屬于西醫(yī)婦科功血范疇，病因多有夾瘀，臨床治崩第一步塞流之法中酌用通法往往可達(dá)通為塞用的目的，效果甚速，列驗(yàn)案2則以總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)體會。

通因通用；崩漏；驗(yàn)案

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》將崩漏總括為：“淋瀝不斷名為漏，忽然大下謂之崩”[2]。其主要病機(jī)是脾虛、 腎虛、血熱、血瘀所致沖任不固，不能制約經(jīng)血循期而行。今治療崩漏宗丹溪之治崩三法，三法中“塞流”為先，“塞流”之法可涼，可澀，可通。然細(xì)查病機(jī)，崩漏雖分若干證型，但最終結(jié)果都會產(chǎn)生離經(jīng)之血，久則成瘀，從而可知血瘀貫穿崩漏始終。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)婦科功血在臨床中所見子宮內(nèi)膜單純型增生者反復(fù)復(fù)發(fā)者亦多屬于瘀證，筆者在臨床治療中，運(yùn)用通因通用之法治療崩漏病，常可達(dá)以通為塞的目的，效果往往立竿見影。通過以下驗(yàn)案2則總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和體會，以豐富臨床資料。

醫(yī)案一

陳某，女，46歲，2015月4月30日初診。因陰道少量出血11天來診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，2015年4月20日～4月30日，無明顯誘因下陰道出血，量少，色紅，有血塊，可見膜樣物，無腹痛及腰酸。末次月經(jīng)（Lmp）：2015年4月5日，7天，量少，色紅，血塊較多，見膜樣物，痛經(jīng)（-），經(jīng)行乳脹、腰酸。2-0-0-2已結(jié)扎。既往陰道不規(guī)則出血，于外院查子宮內(nèi)膜33 mm，診斷為功血，行診刮后病理示分泌期子宮內(nèi)膜伴間質(zhì)明顯脫膜樣變。其后予月經(jīng)后半期口服達(dá)芙通治療半年后未復(fù)發(fā)。來診時已停服達(dá)芙通2月，惡熱，目赤，胃脘不適，口苦咽干，納尚可，二便尚調(diào)。婦科檢查見陰道少量暗紅血，余無異常。查彩超示子宮內(nèi)膜后18 mm，余常。舌暗紅苔薄白，脈細(xì)沉取弦滑。診斷為崩漏之少陽郁熱血瘀證。治以解少陽郁熱，活血止血。方用：柴胡12 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參15 g，炒枳實(shí)10 g，夏枯草15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，共5劑。服藥后血塊略增，出血于第四天止，口苦咽干緩解，惡熱較前略減。于2015年5月12日二診，舌脈同前，續(xù)前法，原方去半夏，改予三棱15 g、莪術(shù)15 g，共10劑。

三診2015年5月22日，述2015年5月19日月經(jīng)來潮，4天即止，量多，色紅，見大血塊，膜樣物，痛經(jīng)（-），經(jīng)行乳脹、腰酸，仍惡熱，胃脘已舒，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈細(xì)略弦滑，當(dāng)天查彩超提示子宮內(nèi)膜14 mm，證治未變，予前方去夏枯草，加黃柏10 g，知母10 g，花蕊石10 g，予三棱10 g，莪術(shù)10 g，共14劑，續(xù)予知柏地黃丸滋陰清熱復(fù)舊。患者其后未繼續(xù)來診服藥。于2015年7月10日來診述月經(jīng)已規(guī)律，復(fù)查彩超示子宮內(nèi)膜6 mm，續(xù)服知柏地黃丸善后。

按：患者既往崩漏，在外院已診斷為功血，子宮內(nèi)膜單純型增生，一般功血的治療包括輔助止血、激素、手術(shù)等[3]，當(dāng)輔助止血、激素效果不佳時即采用手術(shù)方法。此患者拒絕手術(shù)治療，故來我門診，來診時一派少陽經(jīng)郁熱之象，結(jié)合舌脈及彩超檢查，可知體內(nèi)血瘀內(nèi)阻，經(jīng)血非時而下，診為崩漏之瘀熱互結(jié)證，此時用炭劑澀之恐關(guān)門留寇，單用涼血之劑恐瘀血難祛，新血不生，故治以通法以塞流，清郁熱兼破血化瘀。方用小柴胡湯化裁清少陽熱，配伍丹參清肝經(jīng)熱，兼活血祛瘀，三棱、莪術(shù)行氣破血，川牛膝活血兼引血下行，共奏活血止血之功。然而血雖止，經(jīng)期仍見血塊及膜樣物，可知胞宮仍留有瘀血，結(jié)合月經(jīng)期胞宮“瀉而不藏”的特點(diǎn)，經(jīng)期加大破血祛瘀之三棱、莪術(shù)劑量，進(jìn)一步祛瘀生新以澄其源，經(jīng)后期加予花蕊石活血止血，滬上名醫(yī)蔡小蓀善用花蕊石活血止血，稱其善化有形之瘀，使經(jīng)血中的膜樣物大而化小，即有化膜的作用[4]。該患者雖為瘀熱互結(jié)證，但因崩漏日久，陰血耗傷，本虛標(biāo)實(shí)，熱、瘀既清，其后復(fù)舊以知柏地黃丸滋陰清熱，隨診子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)正常，崩漏未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案二

冒某，女，24歲，2015年10月11日初診。因陰道不規(guī)則出血淋漓不盡4年來診。既往月經(jīng)規(guī)律，14歲，7/30天。患者4年前無明顯誘因下經(jīng)期延長，可至20余天，每月規(guī)律的經(jīng)血增多5～6天，其后量減淋漓至下次經(jīng)血增多，由于無其他不適，4年來未予治療。最近一次經(jīng)量增多時間為2015年10月8日，色紅，見大血塊，膜樣物，伴下腹墜痛，經(jīng)前乳脹，腰略酸。上次于2015年9月8日起經(jīng)量增多6天，其后量減淋漓不盡。否認(rèn)性生活。來診時陰道出血中量，下腹略痛，無腰酸，畏寒，乏力，納可，多夢，不欲飲水。彩超示子宮內(nèi)膜10 mm。面白，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)略弦。診為崩漏之氣虛血瘀證，治以益氣化瘀止血。方用黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，川牛膝10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，艾葉6，共5劑。

二診2015年10月17日，服藥后血塊增多，出血量減，點(diǎn)滴即凈，質(zhì)粘，色鮮紅，畏寒乏力及多夢明顯緩解，舌苔同前，脈細(xì)已無弦意。考慮瘀血已祛大半，予以益氣安神，滋陰涼血之劑塞流、澄源，方用：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，女貞子10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，懷牛膝10 g，地榆炭10 g，血余炭10 g，仙鶴草15g，續(xù)斷15 g，炙甘草6 g。

三診2015年10月26日，服藥后出血止，無明顯不適。舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)尺微。證治同二診，前方去炭劑，仙鶴草，酸棗仁，加澤瀉10 g，花蕊石20 g，黃芪加量至30 g，服14劑。

四診2015年11月18日，服藥后月經(jīng)未來潮，無不適，查彩超：子宮內(nèi)膜12 mm，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)略滑，考慮其月經(jīng)即將來潮，予活血化瘀之劑，前方去花蕊石，女貞子，茯神，遠(yuǎn)志，懷牛膝，予一診方，予三棱、莪術(shù)各15 g，共7劑，于2015年12月6日第五診時述11月23日月經(jīng)來潮7天自止，血塊較多，經(jīng)量中，無膜樣物，乳脹腰酸較前明顯減輕，舌苔同前，脈細(xì)略緩。續(xù)以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之劑復(fù)舊，其后隨訪月經(jīng)如期來潮，6日自止，崩漏未復(fù)發(fā)。

按：《血證論》載“即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經(jīng)之血與好血不相合是謂瘀血。”[5]，患者來診時雖一派氣虛之象，血瘀之證不明顯，但由于崩漏4年未治療，此時瘀血已成，單用補(bǔ)氣之劑恐難收效，先用炭劑澀之恐邪留更甚，故治以通法以塞流，方用歸脾湯化裁益氣止血，加川牛膝，三棱，莪術(shù)破血化瘀，使瘀血祛新血生，其后再酌加炭劑遂使經(jīng)血速止，經(jīng)凈后加花蕊石化瘀止血化膜以澄其源，經(jīng)期加大活血化瘀之劑進(jìn)一步化其宿瘀，使胞宮復(fù)舊而經(jīng)血如期自止。

[1]馬寶璋,齊 聰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:83.

[2]清·吳謙,等.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:458.

[3]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:347-349.

[4]張 利,黃素英.蔡氏婦科流派治療崩漏歷代學(xué)術(shù)特色探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,07:531-533.]

[5]清·唐容川.血證論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:147.

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例如：

[1]周葉平,蔣朱明,孫永華,等.谷氨酰胺雙肽改善重度燒傷患者腸粘膜通透性的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1999,79(11): 825-827.

[2]孫天駿,韓焱福,柴家科,等.腺病毒介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子基因體外轉(zhuǎn)染人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2010,5(2)161-169.

[3]Venter M, Rode H, Sive A, et al .Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burns-effect on McFarlane response to stress[J].Burns,2007,33(4):464-471.

R271.12

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ISSN.2095-8803.2016.02.036.02

蘇日力嘎

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