2例重癥社區獲得性肺炎的抗感染方案的藥學監護

徐麗芳鐘海利李 鵬（江西中醫藥大學附屬醫院藥劑科臨床藥學室南昌330006；南昌大學第一附屬醫院藥劑科臨床藥學室南昌330006；3江西中醫藥大學臨床醫學院南昌330004）

2例重癥社區獲得性肺炎的抗感染方案的藥學監護

徐麗芳1鐘海利2李 鵬3#
（1江西中醫藥大學附屬醫院藥劑科臨床藥學室南昌330006；2南昌大學第一附屬醫院藥劑科臨床藥學室南昌330006；3江西中醫藥大學臨床醫學院南昌330004）

目的：探討臨床藥師在重癥社區獲得性肺炎中對抗感染方案的藥學監護。方法：通過對2例重癥社區獲得性肺炎的抗感染方案的初始經驗治療方案進行分析并提出建議、對萬古霉素治療療程分析和建議、對藥鮑曼不動桿菌進行藥學監護。結果：對1例患者的重癥社區獲得性肺炎的初始經驗治療方案成功干預，患者感染得到有效控制，病情好轉。結論：重癥社區獲得性肺炎初期治療重視對非典型病原體的覆蓋，并要保證充足療程治療；臨床藥師參與臨床，可以協助醫師為患者制定有效的、合理的、經濟的抗感染方案。

重癥社區獲得性肺炎；抗感染；藥學監護

社區獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質嚴重，保留具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極治療，有條件時，建議收入ICU治療。（1）意識障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）PaO2＜60 mm Hg，PaO2/FiO2＜300，需要機械通氣治療。（4）動脈收縮壓＜90 mm Hg。（5）并發膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50％。（7）少尿，尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥社區獲得性肺炎患者的病情來勢兇猛，病情進展迅速，在有效支持治療外，一個有效的抗感染方案對其來說是重中之重，現將臨床藥師參與的2例重癥社區獲得性肺炎的藥學監護報告如下：

1病歷資料

患者1，女，26歲，因“咳嗽、咳痰、發熱6 d，胸痛4 d，呼吸困難伴昏迷1 d”入院。患者既往體健。入院查體：T 36.0℃，P 132次/分，R 22次/分，BP 91/58 mm Hg，昏迷，兩肺底可聞及少量濕性啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾無腫大。相關輔助檢查：院內2013年11月18日急診CT：（1）右肺中下葉異常密度影，考慮肺膨脹不全合并感染；（2）右上肺代償性肺氣腫，右肺上葉前段支氣管擴張；（3）左下肺異常改變，考慮發育不良合并感染；（4）右側胸腔積液；（5）鼻咽頂后壁增厚，建議MRI進一步檢查。入院后患者高熱、呼吸困難明顯，血像高，給予重癥監護。氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，輔以鎮靜鎮痛，監測中心靜脈壓及輸液、補充白蛋白治療；患者血壓低，給予去甲腎上腺素升壓；行右側胸腔穿刺引流出大量膿液，膿液培養陰性。入院診斷：成人呼吸窘迫綜合征；肺部感染；感染性休克。

病情變化及抗感染藥物調整：入院后患者高熱、呼吸困難明顯，血像高：WBC 17.5×109/L，給予重癥監護，氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，首先給予亞胺培南西司他丁聯合萬古霉素抗感染，奧司他韋抗病毒。11月22日最高體溫38.6℃，血常規WBC34.98×109/L，N 80.3％，左胸腔閉式引流出淡黃色膿性胸水600 ml。11月23日增加莫西沙星抗感染。11 月24日患者最高體溫41.6℃。11月25日血常規：WBC 26.75×109/L，N 82.2％；肺炎支原體陽性，降鈣素原62.78 ng/ml。11月26日亞胺培南西司他丁已用7 d，病情未見明顯好轉，為防止二重感染，將亞胺培南西司他丁換成哌拉西林他唑巴坦，降階梯治療。11月29日血常規WBC 24.49×109/L，N 84.8％，降鈣素原4.91 ng/ml，血培養結果回報泛耐藥鮑曼不動桿菌。11月30日停哌拉西林他唑巴坦，換頭孢哌酮舒巴坦繼續治療。12月2日血常規WBC 7.89× 109/L，N 62.3％，降鈣素原2.98 ng/ml，萬古霉素已用兩周，停用。12月3日患者體溫恢復正常，白細胞9.61×109/L，中性粒細胞百分比正常，血培養陰性。12月5日患者血象正常。之后病情逐漸好轉。出院診斷：肺部感染；右膿胸；成人呼吸窘迫綜合征；感染性休克；敗血癥；支氣管擴張。

患者2，男，58歲，因發熱伴胸悶6 d入院，緣于6 d前無明顯誘因出現發熱，呈持續性，體溫波動于38℃左右，最高達39.3℃，伴畏寒，胸悶氣促，咳嗽咳白痰，無痰中帶血，伴腹瀉，10余次/天，全身乏力。于2013年10月26日入呼吸科。入院后予心電監護、氧療，鹽酸莫西沙星、頭孢唑肟鈉、達菲抗感染，多索茶堿平喘、霧化化痰、異甘草酸鎂護肝、極化液營養心肌；患者呼吸困難明顯，高熱不退，尿少，血壓偏低，復查血生化示Cr 541.1 μmol/L，BUN 19.41 mmol/L，CK 1 856 U/L，Ck-MB 67.4 U/L，考慮有呼吸衰竭、腎衰竭、感染性休克。于10月28日轉入重癥醫學科。既往有支氣管炎，青霉素過敏史。轉入查體：T 36.5℃，P 110次/分，R 29次/分，BP 98/77 mm Hg，神清，呼吸急促，高枕臥位，口腔潰爛，聽診雙肺均可聞及大量干濕啰音。左上肢腫脹硬結，顏色呈紫紅色，臀部皮膚大面積紅疹，肛周皮膚散在破潰泛白。輔助檢查2013年10月25日我院血生化：ALT 236 U/L，TB 30.2 μmol/L，Cr 124 μmol/L，CK 4 103 U/L，Ck-MB 73 U/L，D-二聚體15.28 mg/ml，血常規：PLT 55×109/L，復查血生化示Cr 541.1 μmol/L，BUN 19.41 mmol/L，CK 1 856 U/L，Ck-MB 67.4 U/L。入院診斷：社區獲得性肺炎，重癥；多器官功能不全綜合征。治療：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰；給予去甲維持血壓；抗感染、抑酸、平喘抗炎；連續腎臟替代治療；腸內外營養支持治療。

抗感染藥物治療過程：10月28日轉入ICU給予莫西沙星聯合亞胺培西司他丁鈉鹽抗細菌，奧司他韋抗病毒治療。10月30日T 37.2℃，WBC 13.09×109/L，N 88.1％，痰涂片見真菌菌絲，加用氟康唑抗真菌。11月1日T 38℃，WBC 15.03×109/L，N 90％，降鈣素原5.71 ng/ml，停莫西沙星；11月2 日T 38.7℃，WBC 24.04×109/L，N 90.8％，降鈣素原3.58 ng/ml，痰培養示曲霉菌，停氟康唑換卡泊芬凈抗真菌，同時停亞胺培南西司他丁鈉換頭孢他啶1 g，q8h繼續抗細菌。11月4日T 37.8℃，2次痰培養示多重耐藥鮑曼/溶血不動桿菌，藥敏對頭孢哌酮舒巴坦敏感，停頭孢他啶，換頭孢哌酮舒巴1.5 g，q12h治療。11月5日T 37.5℃，WBC 15.66×109/L，N 88.7％，2次痰培養示鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮舒巴坦中敏，停用奧司他韋。11月7日血培養示泛耐藥肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁耐藥，加用替加環素聯合治療。11月8日患者高熱，最高體溫達40℃，血壓下降，停頭孢哌酮舒巴坦，換亞胺培南西司他丁，同時加用替考拉寧抗感染，11月9日患者血壓再次下降，瞳孔散大，自動出院。

2 抗感染治療方案的藥學監護

重癥感染患者在臨床應采取集束化綜合治療措施，如清除感染灶、加強營養與全身支持治療，但抗感染治療方案的制定是患者病情預后的重要方面。對治療過程中的抗感染治療方案調整，臨床藥師應參與分析與監護。

2.1建議聯合莫西沙星進行初始經驗性抗感染，并充足療程治療患者1青年女性，起病急、病程短，主要為咳嗽、咳痰、發熱起病，為典型的社區獲得性肺炎。根據社區獲得性肺炎診斷和治療指南［1］，社區獲得性肺炎，需入住ICU的重癥患者，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌，伴或不伴銅綠假單胞菌，該患者CT示支氣管擴張，存在合并銅綠假單胞菌感染風險，推薦的經驗性治療方案有：（1）具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環丙沙星或左氧氟沙星聯合氨基糖苷類。患者1初始經驗治療方案為亞胺培南西司他丁聯合替考拉寧，覆蓋到了常見陰性菌和陽性菌，沒有覆蓋到非典型病原體。考慮到患者仍有高熱、血象升高、存在感染性休克癥狀，經臨床藥師與臨床醫師協商后，決定加強聯合用藥，控制感染的進展，聯用呼吸喹諾酮類莫西沙星注射液。同時加強相關病原學檢測。

成人肺炎支原體肺炎診治專家共識［2］顯示，在全球性CAP病原學調查結果顯示肺炎支原體占CAP的12％，在所有非典型病原體感染所導致的CAP中所占的比例超過了50％，肺炎支原體在亞洲地區CAP中占12.2％。肺炎支原體在全國成人CAP中占20.7％，30歲以下年齡組中占32.8％［3］。提示目前肺炎支原體在CAP中所占比例較高，不能忽視針對于肺炎支原體的檢測和治療。建議醫師查肺炎支原體，醫師采納。檢測結果：肺炎支原體陽性。肺炎支原體首選紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素［4］，也可以選擇氟喹諾酮類［2］，因此繼續目前莫西沙星治療，療程為2～3周。

患者2初始選用亞胺培南西司他丁鈉聯合莫西沙星治療是合理的。但是在莫西沙星用了4 d的時候，患者出現室性心動過速，給予胺碘酮治療，考慮二者聯合應用有禁忌，因而停用莫西沙星。從11月1日～11月6日均是單一藥物抗細菌，根據指南，重癥CAP均需聯合應用抗菌藥物，此時該患者僅用了主要針對陰性菌為主的抗生素，而非典型病原體沒有覆蓋到，而該患者10月28日肺炎支原體陽性的結果，據此就更應該聯用針對非典型病原體的抗生素，肺炎支原體用藥療程為10～14 d，此時停用療程不足。患者最終的死亡或許與此有關聯。

2.2建議延長萬古霉素治療時間患者1于11月20日胸腔積液引流出液體呈膿性，膿性胸腔積液常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌［5］。2009年的監測資料［6］中，金黃色葡萄球菌占分離陽性菌32.5％，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占金葡菌的52.7％。當已涵蓋非典型致病原，特別是包括腸桿菌科細菌的治療無效時，可考慮進行經驗性抗MRSA治療［7］。雖然引流液未培養到MRSA，但由于培養陽性率低，且患者同時有氣管插管、中心靜脈及外周靜脈導管、胸腔穿刺引流等多種侵入性操作，不能排外MRSA，況且中重度肺炎療程通常需要2～3周［7］，在目前患者腎功能與尿量監測下，藥師建議治療2周后再考慮停萬古霉素，臨床給予采納。

2.3抗多耐藥鮑曼不動桿菌方案的分析與建議

2.3.1患者1建議換頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動桿菌患者1于11月29日血培養結果示泛耐藥鮑曼不動桿菌，對替加環素中敏，其余均耐藥。臨床醫師擬加替加環素聯合頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動桿菌。臨床藥師考慮：目前雖然血培養陽性，但患者臨床癥狀趨好轉；而替加環素價格高，該患者來自農村家庭，經濟條件差，已出現難以支持高額治療費用情況，家屬可能因費用不支而放棄治療，是否加用替加環素值得商榷。根據中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［8］，β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌具有抗菌作用，故含舒巴坦復合制劑對不動桿菌具有良好的抗菌活性，國內多使用頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注。對于多重耐藥的鮑曼不動桿菌，根據藥敏選用頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物。盡管患者藥敏提示為泛耐藥鮑曼不動桿菌，但是結合病人目前病情：從11月24日最高體溫41.6℃到11月30日38.2℃，體溫有所下降；降鈣素原從11月25日62.78 ng/ml到11月29日4.91 ng/ml，呈明顯下降趨勢；白細胞從11月23日33.12×109/L到11月25日26.75×109/L，再到11 月29日24.49×109/L，呈緩慢下降趨勢，提示患者病情緩慢好轉。11月26日為減少二重感染風險，抗感染藥物已將廣覆蓋的亞胺培南西司他丁改為哌拉西林他唑巴坦。同時，患者1心率較前明顯減慢、呼吸機支持參數降低，提示炎癥反應綜合癥減輕。

依據以上分析，臨床藥師建議對于血培養結果可暫不考慮加用替加環素，而采取停哌拉西林他唑巴坦、選用以頭孢哌酮舒巴坦為基礎聯合已使用的莫西沙星抗鮑曼不動桿菌治療，給予頭孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h，同時繼續送檢中心與外周靜脈血培養，注意導管相關感染，臨床醫師采納。經過5 d的治療，患者病情好轉。12月2～3日，連續白細胞、中性粒細胞百分比接近正常，血培養陰性；12月3日起體溫正常。患者的體征和實驗室檢查結果均顯示患者感染得到了有效控制，該抗感染治療方案有效。

2.3.2患者2抗多耐藥鮑曼不動桿菌方案分析患者2前2次痰培養藥敏結果示頭孢哌酮敏感，另2次示頭孢哌酮中敏，所以選擇頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動桿菌是合適的，但是給藥劑量1.5g，q12h值得商榷。根據頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）說明書腎功能明顯降低的患者（肌酐清除率＜30 ml/min）舒巴坦清除減少，應調整頭孢哌酮/舒巴坦的用藥方案，肌酐清除率為15～30 ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為2 g。患者2腎功能不全，根據患者的肌酐值換算肌酐清除率為16.4 ml/min，頭孢哌酮舒巴坦（2︰1）的日劑量最高可為6 g，而實際日給藥劑量為3 g，該患者此時已經合并了病毒、細菌、真菌的混合感染，處于多臟器功能不全的危急處境，且在《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》［8］里抗菌治療原則中講到通常需要用較大劑量，對于腎功能減退患者頭孢哌酮舒巴坦常用劑量為3 g，q8h 或q6h，所以3 g的日給藥劑量恐怕不足。

由于患者2前2次痰培養示多耐藥鮑曼不動桿菌，后兩次示泛耐藥鮑曼不動桿菌，根據《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》［8］，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常需聯合用藥，常用采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。結合患者的病情此時聯合用藥較為合適。

3小結

重癥社區獲得性肺炎的致病菌，常見的除革蘭陰性桿菌外，還有陽性球菌，以及非典型病原體。對于病情難以控制的重癥患者，要重視對非典型病原體的覆蓋。臨床藥師結合患者臨床表現與治療進程，分析相關證據，提醒臨床醫師在初始經驗性方案制定時要包含針對非典型病原體的抗菌藥物。對于微生物結果的采用，除了充分考慮藥敏的結果外，還要充分評估患者病情，臨床體征變化，制定最適合該患者的藥物治療方案。在給藥方案制定后，在確保有效的療程同時，及時把握降階梯治療時機。在患者的治療中，也考慮到了重癥患者的高額費用支出可能對治療預后的影響，在有效控制感染的前提下，為患者降低治療費用，也是臨床藥師協助臨床、以患者為中心的藥學監護價值體現之一。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷與治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655

［2］中華醫學會呼吸病學分會感染學組.成人肺炎支原體肺炎診治專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2010，33（9）：643-645

［3］劉楊，張泓，葉信予，等.2005-2008年上海分離肺炎支原體對抗菌藥物的敏感性及對大環內酯類的耐藥機制研究［J］.中華微生物學和免疫學雜志，2009，29（12）：1110-1113

［4］中華人民共和國衛生部醫政司，衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2012.97

［5］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.115

［6］汪復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（5）：325-334

［7］中華醫學會呼吸病學分會感染學組.甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35 （10）：734-738

［8］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫藥科學，2012，2（8）：3-9

Pharmaceutical Care of Anti-infection Treatment of 2 Cases with Severe Community Acquired Pneumonia

XU Li-fang1，ZHONG Hai-li2，LI Peng3#
（1Office of Clinical Pharmacy of Pharmacy Department in the Hospital Affiliated Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330006；2Office of Clinical Pharmacy of Pharmacy Department in the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang330006；3Clinical Medical College of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330004）

Objective：To investigate the pharmaceutical care of the clinical pharmacists in the anti-infection treatment for the severe community acquired pneumonia.Methods：By 2 cases of the treatment of anti-infection for severe community acquired pneumonia，it was analyzed for initial empirical treatment schemes and the course of vancomycin.Some suggestions or recommendations were put forward. The pharmaceutical care of drug fast of Bauman acinetobacter was carried out.Results：The treatment program of the initial experience was successful in 1 case with severe community acquired pneumonia，the infection was effectively controlled and the condition improved. Conclusion：The coverage of atypical pathogens was important in the treatment of early attention of severe community acquired pneumonia and to ensure the full course of treatment.The clinical pharmacists participating in clinical can assist physicians to develop effective，reasonable，economical anti infection program for patients.

Severe community acquired pneumonia；Anti infection；Pharmaceutical care

R563.1

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.043

李鵬，E-Mail：158488264@qq.com

（2016-02-06）