久治不愈考慮條件致病菌肺炎

崔風(fēng)華++劉瀅

提起肺炎，人們經(jīng)常想到那些急性起病，由常見細(xì)菌、病毒、支原體等病原微生物引起，以咳嗽、發(fā)熱、咯痰、氣喘、肺部干濕啰音、胸部X片斑片陰影為主要表現(xiàn)的肺部感染性病變。但是臨床上，有極少數(shù)肺炎患者在經(jīng)過一兩個(gè)月普通肺炎的治療后仍不見好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)異常緊張，是不是得了不治之癥？該怎么辦？

近年來隨著自然環(huán)境的惡化，霧霾天氣的增多，呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、惡性腫瘤、血液病發(fā)病率的上升，大量抗生素、激素、免疫抑制劑、化療、放療的應(yīng)用，以及器官移植、導(dǎo)管介入、輔助呼吸等醫(yī)療手段的不斷增加，一些條件致病菌肺炎的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。

條件致病菌：平時(shí)正常而免疫力低下時(shí)致病的微生物

所謂條件致病菌肺炎，指由平時(shí)寄居在機(jī)體某些部位的條件致病菌引發(fā)的肺部炎癥。

在正常人體體表及與外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、腸道、泌尿生殖道等部位存在著各種微生物。這些微生物在人體免疫功能正常的條件下，對(duì)人體有益無害，不會(huì)致病，稱為“正常微生物群”，因其以細(xì)菌和真菌為主，故常簡(jiǎn)稱為“正常菌群”。而當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，這些菌群與人體之間、菌群與菌群之間相互依賴、相互制約的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，導(dǎo)致菌群失調(diào)，并可侵入機(jī)體其他部位而引發(fā)疾病。我們把這類微生物稱為“機(jī)會(huì)致病微生物”，也叫“條件性致病微生物”。

這些微生物主要包括細(xì)菌中的大腸桿菌、嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、厭氧球菌、沙門菌屬、金葡菌、表葡菌、腸球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、李斯特菌等；真菌中的念珠菌、曲菌、新型隱球菌、毛霉菌等；病毒中的單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等；原蟲中的卡氏肺孢子蟲和弓形蟲等。

小兒條件致病菌肺炎的特點(diǎn)

條件致病菌肺炎的主要病原體有革蘭陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌、金葡菌、肺炎球菌，以及真菌如念珠菌、隱球菌等。其主要發(fā)病機(jī)制是口咽定植菌誤吸。新生兒、小嬰兒食道括約肌發(fā)育不完善，咳嗽反射減弱、吞咽功能不協(xié)調(diào)，患有哮喘、血液病、腎病以及惡性腫瘤的年長(zhǎng)兒在采用霧化吸入、氣管插管、鼻飼胃管，長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑、抗代謝藥物、濫用抗生素后都會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，正常定植的條件致病菌數(shù)量改變，逆向定植或吸入而引發(fā)肺炎。

其主要特點(diǎn)為起病大多隱匿，往往被原發(fā)病掩蓋，不易察覺。但也有部分患者急驟起病，呈爆發(fā)性經(jīng)過，迅速發(fā)展至呼吸衰竭；病程遷延反復(fù)，以普通肺炎的治療手段難以湊效且需較長(zhǎng)療程；高熱很常見，即使患兒因原發(fā)病繼續(xù)接受激素治療，亦不足以控制。

患兒的診斷依據(jù)與防治

條件致病菌肺炎的診斷主要依據(jù)病史和患兒的臨床表現(xiàn)，如患兒在基礎(chǔ)病治療過程中，有應(yīng)用機(jī)械呼吸、導(dǎo)管介入、霧化吸入，激素、抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用的病史，出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)熱、熱型改變，反復(fù)咳嗽、痰液性質(zhì)變化，原有治療無效，則應(yīng)高度警惕發(fā)生條件致病菌肺炎的可能。結(jié)合肺部濕性啰音及X線或胸部CT顯示炎性浸潤(rùn)的新病灶，即可做出臨床診斷。

獲得精確的病原學(xué)診斷和抗生素藥敏資料則是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。由于口咽部正常菌群污染，普通痰培養(yǎng)不能正確反映肺炎的真正病原菌。理想的采樣途徑是直接從下呼吸道采集標(biāo)本，如經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)纖支鏡防污染樣本毛刷、防污染支氣管肺灌洗技術(shù)采樣，以及經(jīng)支氣管肺活檢，診斷的確診率較高。

條件致病菌肺炎的防治同其他肺炎一樣，包括抗感染治療；呼吸治療如吸氧、機(jī)械通氣，按摩拍背，促進(jìn)痰液排出；中醫(yī)中藥扶正固本；免疫治療如免疫調(diào)節(jié)劑；以及各種支持療法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生管理；避免家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員為患兒濫用激素和抗生素；采用相關(guān)疫苗如多價(jià)綠膿桿菌疫苗等的接種；優(yōu)化生態(tài)環(huán)境，保持家居及醫(yī)院病房日曬、清潔通風(fēng)；做好健康宣教，提高嬰幼兒、兒童的身體素質(zhì)，是預(yù)防條件致病菌肺炎的有效措施。