小兒肺炎治療要點

黃建寶

肺炎是兒童的多發病和常見病，也是致兒童死亡的主要病因之一。兒童由于免疫功能尚未發育完全，呼吸道局部的免疫能力明顯弱于成人，因此對成人來說微不足道的上呼吸感染也很容易引發兒童肺炎；而兒童肺炎未得到有效治療，可引發嚴重并發癥如膿胸、肺大皰，還可并發心力衰竭、呼吸衰竭等危及生命。因此，兒童肺炎相較于成人變化快、危險大，治療應更積極些。

小兒肺炎適宜輸液治療

小兒肺炎大多選擇輸液治療，因為經靜脈輸液藥物的吸收率是100%，能夠更快更好地發揮藥效，殺死病菌，同時還可以補充水分、葡萄糖和電解質，彌補兒童肺炎期間因食欲下降導致的營養物質攝入不足。

相比較而言，口服藥治療有缺陷。一是藥物不能完全經胃腸吸收，吸收的藥物經肝臟代謝時藥效又要損失一部分，最終到達血液的可能只有50%～80%。二是口服抗生素較靜脈用抗生素種類少，級別低，醫生可選擇的范圍小。很多靜脈用的抗生素，尤其是針對耐藥菌的抗生素，沒有相同的口服劑型，必須要靜脈使用。例如頭孢類口服抗生素最高級也只有頭孢三代，如果服用后無效再也無法升級，只能選擇輸液。三是服藥胃腸反應大，口味不好，患兒依從性差。使用口服藥治療有可能使病情得不到控制而加重，最后還得輸液，得不償失。因此，為了避免肺炎未得到有效控制而導致一系列嚴重的后果，一般會采用輸液處理。

用藥多曲折 邊治邊調整

引發肺炎的病因有細菌、病毒、支原體、真菌和其他病原體。臨床上普通輕癥肺炎大多是由病毒或細菌引起的，而絕大多數重癥肺炎是由細菌感染或在病毒感染的基礎上合并細菌感染所引起的，需要抗生素治療。肺炎治療的原則是根據不同的病原體選擇藥物。

⒈細菌性肺炎：多用青霉素或頭孢菌素，嚴重耐藥者用亞胺培南、萬古霉素等。

⒉病毒性肺炎：目前沒有理想的抗病毒藥物，一般是選用中成藥制劑或利巴韋林、阿糖腺苷、干擾素等。

⒊肺炎支原體肺炎：首選大環內脂類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。

⒋真菌性肺炎：用兩性霉素、伏立康唑、氟康唑等。

雖然理論上是針對病原體治療，但在實際臨床工作中，治療也不都是一帆風順的。由于檢測手段有限或是檢查結果難以迅速反饋，醫生很難完全查明患兒的病原體，甚至最終也無法確定病原體。

因此，在最開始的經驗治療中，醫生會采用細菌和病毒兼顧的方法，待支原體結果出來后再決定是否加用阿奇霉素或紅霉素治療。如果痰培養檢出細菌，再根據藥敏結果決定是否更換抗生素；如果多次痰培養未檢出病原菌，現用抗生素治療效果又不好，醫生就只能根據經驗更換抗生素了；如果還合并結核菌感染或真菌感染，診斷和治療的難度就更大了。

治療不可稍有好轉就停藥

肺炎治療療程是根據用藥后的療效來決定的，并非一成不變。如果輸液一周還沒好，就得繼續用藥，原則上是臨床癥狀基本消失后再用3天。這是因為雖然表面上看已經沒有癥狀了，但肺內的細菌并沒有完全消滅干凈，如果不繼續治療，有死灰復燃的可能。

很多家長由于顧慮藥物的副作用，孩子一有好轉就急著停藥，結果停了幾天病情又加重了，需要重新開始治療，不但增加孩子的痛苦，延長治療時間，而且容易引起細菌耐藥。

肺炎住院患兒出院后是否需要藥物鞏固治療，依照出院時的情況而定。如果出院時已經完成了療程，臨床癥狀基本消失2～3天，可以不帶藥回家鞏固；如果出院時并未達到療程，還有輕微癥狀，要帶藥回家鞏固。

平和看待肺炎治療使用抗生素

肺炎治療過程中出現過度用藥的情況是現實存在的，也是難以避免的，關鍵在于用不用抗生素。目前的醫學檢測手段，沒有任何檢查可以完全區分病毒還是細菌感染。不僅國內如此，國外也是一樣。著名影星李冰冰在澳洲住院16天，國外的醫師因為無法斷定她是細菌感染，一直不用抗生素，導致她陷入生命危險，緊急回國抗感染治療才痊愈出院。由此看出，臨床醫師在實際工作中往往要權衡利弊，慎重下藥。

如果孩子是剛剛生病，血常規正常，病情不重，可能不會使用抗生素；如果孩子確診為肺炎，盡管可能所有化驗單都是正常的，找不到細菌，醫師依然無法排除細菌感染，考慮到肺炎對孩子的危害性，常常會使用抗生素。這是“疑罪從有”的原則，必然會導致一部分病人過度使用了抗生素。

但是，如果按照國外“疑罪從無”的原則，抗生素使用不足，就可能導致孩子像李冰冰一樣陷入生命危險之中，試問誰能讓自己的寶貝像李冰冰一樣去冒險呢？

抗生素并不是洪水猛獸，沒有必要談虎色變，不濫用不等于不使用。在兒科來說，大多數肺炎患者還是依靠抗生素得到治愈，絕大多數肺炎危重患兒依靠抗生素挽救了生命，總的來說，利大于弊。

減少抗生素耐藥問題的措施

我國的醫師們雖然在使用抗生素方面沒有國外那么嚴格控制，但也采取了很多措施來減少抗生素耐藥。

⒈分級使用抗生素：分為非限制級、限制級和特殊用藥三級。非限制級抗生素一般是青霉素類、第一代和第二代抗生素，屬于價格相對便宜、抗菌作用較弱的藥物，只要有處方權的醫師就能開；限制級抗生素如三代頭孢等，價格相對較貴，抗菌譜更廣，抗菌效果更好，此類藥物需要主治醫師以上級別的醫師才能開；特殊用藥屬于頂級抗生素，必須科主任或主任醫師才有資格使用。而門診、急診、藥房最高只能有限制級抗生素，特殊用藥必須在住院部才有，這樣能做到不濫用強有力抗生素。

⒉治療要足量足療程：用藥劑量要足以殺滅細菌。如果一種藥用了3～5天沒有效果，必須停藥改藥。有效的治療要用到臨床癥狀基本消失后2～3天。千萬不要看到明顯好轉了馬上停藥，停藥后加重又輸液。如此反復，細菌在體內經過一次次抗生素的“洗禮”，沒有被殺死，反而產生了耐藥酶，變成了耐藥菌，很多抗生素對它就束手無策了，只能升級抗生素檔次。治療時間延長，費錢、費時間不說，孩子的病還更難治了。

小兒半夜發燒 家長冷靜處理

孩子半夜發熱，家長不要過于驚慌，而要嚴密觀察孩子的狀態。如果孩子手腳溫熱，全身發燙，可以脫點衣物；如果手腳冰涼，說明體溫正在上升期，有可能出現高熱，這時要注意復查體溫。家中要備有常用的退熱藥物、降溫貼等，如果腋溫低于38.5度（肛溫低于39.0度），可以僅給予物理降溫，如溫水擦浴，重點是脖子、腋窩、胸腹部，讓水汽在體表蒸發時帶走熱量，同時也可使皮膚的血管擴張利于散熱。額頭貼退熱貼可以局部降溫，并多喝水以助發汗。如果腋溫高于38.5度（肛溫高于39.0度），需用退熱藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，市場上有口服劑型和塞肛劑型，大多選擇口服。若孩子喂藥困難或嘔吐，可選用栓劑塞肛門，由直腸吸收，方便有效，但由于用量不容易控制，會反復刺激肛門，造成腹瀉，不作首選。退熱藥一般1小時可使體溫下降，維持4～6小時。如果使用退熱藥1小時后不能退熱，請盡快到醫院就診。