1例依非韋倫致嚴(yán)重精神抑郁患者的護(hù)理

馬亞飛, 吳　丹, 苑　紅, 凌賓芳

(解放軍第302醫(yī)院, 1. 感染病診療與研究中心二科; 2. 麻醉手術(shù)中心, 北京, 100039)

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1例依非韋倫致嚴(yán)重精神抑郁患者的護(hù)理

馬亞飛1, 吳丹1, 苑紅1, 凌賓芳2

(解放軍第302醫(yī)院, 1. 感染病診療與研究中心二科; 2. 麻醉手術(shù)中心, 北京, 100039)

關(guān)鍵詞:艾滋病; 依非韋倫; 抑郁; 護(hù)理

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS), 是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種嚴(yán)重的傳染性疾病，目前高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)是治療AIDS最有效的方法，能夠有效抑制HIV病毒復(fù)制，降低AIDS的發(fā)病率及病死率[1-3]。拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫是目前HAART治療中的常用方案，在該三聯(lián)藥物方案中，多數(shù)患者服用依非韋倫后會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，臨床常見的有皮疹、肝損傷、脂肪代謝障礙、神經(jīng)精神癥狀等，其中神經(jīng)精神癥狀有眩暈、失眠、注意力不集中、嗜睡、幻覺及多夢(mèng)等，嚴(yán)重精神狀態(tài)如抑郁、自殺傾向、攻擊性行為、偏執(zhí)狀態(tài)、躁狂等少見，發(fā)生率<2%[4-6]。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙時(shí)得不到及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，家屬及患者身邊的人也會(huì)存在一定程度的安全隱患等問題。本院2015年3月收治1例以“發(fā)熱、肝損害原因待查”入院的患者，后患者在住院過程中查出HIV抗體陽性，在行HAART治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的精神抑郁，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者精神抑郁癥狀好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

患者男, 28歲，因“間斷發(fā)熱2月余，加重伴咳嗽、咳痰1周” 入院。入院查體：體溫38.6 ℃, 脈搏113次/min, 呼吸20次/min，血壓113/84 mmHg; 血常規(guī)結(jié)果：紅細(xì)胞3.18×1012/L、白細(xì)胞6.09×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.794、血紅蛋白93.00 g/L、血小板43.00×109/L, 巨細(xì)胞病毒核酸定量 6.67×102IU/mL，以“發(fā)熱、肝損害原因待查”收治入院。血液檢查結(jié)果: CD8淋巴細(xì)胞絕對(duì)值216個(gè)/mm3、CD4淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0個(gè)/mm3；HIV載量檢測(cè)(cobas)3.66×104; HIV抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)陽性。補(bǔ)充診斷: AIDS。該患者在治療中出現(xiàn)間斷發(fā)熱，并合并肺炎，待病情穩(wěn)定后行HAART治療，治療方案為拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫。后期治療中患者自述反復(fù)出現(xiàn)幻覺、惡夢(mèng)、夢(mèng)境和現(xiàn)實(shí)生活分不清等癥狀，但神志清楚，應(yīng)答切題，能陳述其發(fā)生幻覺情況，考慮為依非韋倫副作用，暫觀察。 觀察過程中患者出現(xiàn)神志不清，自言自語，四肢強(qiáng)直，目光呆滯，不能應(yīng)答，不能配合指令，并不能進(jìn)食，精神癥狀進(jìn)行性加重，生命體征均平穩(wěn)，頭顱MRI檢查結(jié)果正常，考慮為服用依非韋倫后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，由精神科專家會(huì)診，補(bǔ)充診斷：抑郁。予停用依非韋倫，更換為洛匹那韋/利托那韋片，并給予鎮(zhèn)靜、利尿加速藥物代謝，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療。抗抑郁藥物為奧氮平7.5 mg, 1次/d, 草酸艾司西酞普蘭10 mg, 1次/d(早晨服用)，枸櫞酸坦度螺酮片20 mg, 2次/d, 鹽酸曲唑酮片50 mg, 1次/d(晚上服用)。除用上述藥物治療精神癥狀，還對(duì)患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。用藥初期患者神志淡漠，可與家人對(duì)話，但仍為木僵狀態(tài)。后來患者神志恢復(fù)，可與家人正常交談，能正確回答問題，但情緒較低落，幾個(gè)療程之后之后患者再無噩夢(mèng)及幻覺等情況發(fā)生，精神癥狀較前好轉(zhuǎn)并出院, 1個(gè)月后隨訪，患者精神正常。

2護(hù)理

2.1一般護(hù)理

遵醫(yī)囑予患者病危、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min, 使用氣墊床，建立翻身卡，每2 h翻身1次，留置胃管及尿管。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理

做好消毒隔離，嚴(yán)格手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染，將患者安置于單間，嚴(yán)格控制探視人員，以空氣潔凈器消毒病房，每日2次，每次30 min。保持病房安靜，室溫20～24 ℃, 濕度50%～65%。各種治療集中操作，避免刺激患者。

2.3安全護(hù)理

做好安全護(hù)理，防止患者出現(xiàn)自殘行為，必要時(shí)使用約束帶，專人24 h陪伴，床擋持續(xù)使用。

2.4胃管、尿管護(hù)理

① 胃管護(hù)理：妥善固定，保持管路通暢，避免打折、脫出；鼻飼前將床頭抬高35°, 抽吸胃液，確定位置，再進(jìn)行鼻飼，鼻飼后不可翻身；觀察胃液的顏色、形狀及量，如有異常或胃潴留現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告、處理。② 尿管護(hù)理：保持尿管通暢，定時(shí)夾畢、開放尿管；消毒尿道口及會(huì)陰沖洗，每日2次；觀察尿液的顏色、形狀及量。

2.5患者及家屬的心理護(hù)理

多與患者溝通，開導(dǎo)患者走出夢(mèng)境，回歸現(xiàn)實(shí)生活，向患者講解相關(guān)治愈病例，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者確診AIDS后，家屬本就痛苦無助，非常絕望，再加上患者又出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁，對(duì)家屬更是打擊沉重，護(hù)理人員應(yīng)理解、同情、支持家屬，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，在護(hù)理過程中主動(dòng)詢問家屬有無需要，用愛心和責(zé)任心去給予患者家屬心理及精神上的支持；主動(dòng)向家屬講解相關(guān)疾病的預(yù)防知識(shí)，告知家屬家庭支持的重要性，對(duì)家屬提出的疑問予以耐心解答，獲得其信任。

2.6出院隨訪指導(dǎo)

告知患者及家屬HARRT治療的重要性，囑其在服藥過程中不可漏服，良好的服藥依從性可提高治療效果；外出佩戴口罩，避免到人員密集的地方去，家中多開窗通風(fēng)；進(jìn)食富含高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能等；向患者提供書面形式的告知記錄并附有科室的聯(lián)系方式。

3討論

目前，治療AIDS的HAART方案中，依非韋倫仍然是首選的一線抗HIV藥物之一，其與拉米夫定、替諾福韋聯(lián)合應(yīng)用療效顯著，能快速顯著降低患者的病毒載量，提升CD4和CD8淋巴細(xì)胞，重建患者的免疫功能。對(duì)于曾經(jīng)治療或未經(jīng)過治療的眾多患者包括兒童，含依非韋倫的聯(lián)合方案都能產(chǎn)生持續(xù)的治療效果[7-9]。

依非韋倫是 HIV-1的選擇性非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合并抑制HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)的活性，作用于模板、引物或三磷酸核苷，阻止HIV轉(zhuǎn)錄和復(fù)制[10]。然而依非韋倫在臨床應(yīng)用中可發(fā)生較多的不良反應(yīng)，較常見的中重不良事件是皮疹、頭暈、惡心、頭痛、乏力，較少見的有協(xié)調(diào)異常、共濟(jì)失調(diào)、精神混亂、昏迷、眩暈、嘔吐、失眠、焦慮、異夢(mèng)、思維異常、興奮、精神錯(cuò)亂、幻覺等精神癥狀[11-13]。

本例患者系首次診斷為AIDS, 首次接受HAART治療，使用依非韋侖第6天即出現(xiàn)幻覺、惡夢(mèng)、夢(mèng)境等精神癥狀，數(shù)天內(nèi)迅速加重，發(fā)展到出現(xiàn)四肢強(qiáng)直、不能進(jìn)食、神志不清等木僵情況，系嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)。經(jīng)過及時(shí)停用依非韋倫，改用洛匹那韋/利托那韋，同時(shí)予藥物抗抑郁治療，患者抑郁情況迅速好轉(zhuǎn)并逐漸消失。該患者從出現(xiàn)抑郁到整個(gè)治療好轉(zhuǎn)出院過程中，針對(duì)性的護(hù)理措施起到了重要作用。

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中圖分類號(hào):R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)08-207-02

DOI:10.7619/jcmp.201608077

通信作者:凌賓芳, E-mail: lingbinfang@163. com

收稿日期:2015-11-17