1例成功應用體外膜式氧合聯合腎臟替代療法患者的護理

趙袁園, 周達梅, 楊 敏, 杭太香

(南京軍區南京總醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

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1例成功應用體外膜式氧合聯合腎臟替代療法患者的護理

趙袁園, 周達梅, 楊 敏, 杭太香

(南京軍區南京總醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

體外膜式氧合; CRRT; 空氣栓塞; 護理

體外膜式氧合(ECMO)是將人體靜脈血引流至體外經膜式氧合器清除CO2并實現氧合，再由驅動泵將氧合血液回輸至體內的過程，其能輔助人體呼吸和血液循環，為重癥患者心肺功能的恢復和疾病治療贏得寶貴時間[1]。連續性腎臟替代療法(CRRT)通過彌散、對流和吸附等方式清除機體代謝產物、毒素、藥物，對內環境穩態具有重要作用[2]。在臨床上，CRRT不僅能夠替代受損的腎臟，還可廣泛應用于肝腎衰竭等危重患者的救治[2]。本研究將1例成功應用體外膜式氧合聯合腎臟替代療法患者的護理過程介紹如下，旨在為臨床上類似病例的護理和臨床治療提供一定參考。

1 病例介紹

患者女，30歲，因“不孕癥”在本院門診行“宮腔鏡檢查”，檢查中突發面色青紫、呼吸暫停、脈搏消失等癥狀，立即行心肺復蘇術。5 min后患者自主心跳恢復，轉入麻醉術后監護病房(PACU)，行呼吸機輔助呼吸。查體: 體溫35.2 ℃, 脈搏145次/min，血壓104/45 mmHg, 瞳孔直徑約4 mm, 對光反射遲鈍，氣管導管示淡黃色泡沫狀痰，雙下肺聞及濕啰音，肺動脈區聞及心臟雜音，胸片示雙肺紋理增多、紊亂，布滿大量斑片狀高密度陰影，以右側顯著。動脈血氣: pH為7.22、p(CO2)為44 mmHg、p(O2)為41 mmHg、BE為-9.7 mmol/L、乳酸為5.2 mmol/L。患者診斷為肺空氣栓塞和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，入院后立即行呼吸機輔助治療，靜脈注射血管活性藥物維持循環穩定。22 h后于床邊采用右頸內靜脈和右股靜脈置管模式(V-V模式)行ECMO輔助呼吸，血流速2 L/min, 氧流量2 L/min。26 h后，于床邊行CRRT。在ECMO聯合CRRT治療期間，給予咪達唑侖+芬太尼持續鎮靜及肝素抗凝。ECMO輔助72 h后成功停機，停機后測動脈血氣p(CO2)為37 mmHg、p(O2)為335 mmHg(呼吸機輔助呼吸模式為SIMV+15 cmH2O PEEP, FiO250%)。CRRT治療 75 h后撤機，撤機后患者平均尿量約80 mL/h。入院后6 d，患者病情進一步穩定，自主呼吸恢復良好，復查胸片示雙肺紋理清晰，動脈血氣示p(CO2)為46 mmHg、p(O2)為77 mmHg, 此時撤去氣管導管改為鼻導管吸氧，靜脈停注抗生素及其他營養藥物，改腸內營養為經口進食。患者入院后12 d康復出院。

2 護 理

2.1 心理護理

心肺復蘇術后患者病情危重，家屬對疾病預后具有恐懼感，情緒波動較大[3]。治療前后本院護士對家屬進行關心、安慰和情緒疏導，使家屬更好地支持醫護工作，積極配合治療。隨著患者意識逐漸恢復，告知家屬可配合護士進行一些簡單護理工作，讓患者體會到家人和醫護人員的溫暖。入院后6 d, 患者每日精神狀況均有較大改善，這不僅增強了其戰勝疾病的信心，也促進了患者的康復。

2.2 呼吸系統監測

ARDS患者ECMO治療期間需行低壓低頻的呼吸機輔助通氣，以減少肺損傷。每隔4～6 h分析 1次動脈血氣，根據血氣結果調整呼吸機參數，使p(CO2)維持在35～45 mmHg, p(O2)>100 mmHg, 脈搏氧飽和度(SpO2)>96%。將患者床頭抬高約30°, 保持氣管導管通暢，微量泵注適量滅菌用水以濕化氣道。吸痰動作應快速有效，以避免脫開呼吸機吸痰引起的缺氧，同時在吸痰過程中應密切監測生命體征變化，當SpO2<92%時應立即停止吸痰，并行呼吸機輔助呼吸。

2.3循環系統監測

ECMO治療前，經右頸內靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓(MAP)，使MAP維持在6～10 cmH2O。行有創動脈穿刺置管監測動脈壓，維持動脈壓在70～100 mmHg。測壓過程中若出現壓力波形變化顯著，需再次校正使壓力傳感器零點與左心室位于同一水平[4]。檢查管道內是否有空氣或微血栓，并定時用肝素生理鹽水沖洗傳感器管道，以保證所測血壓數值的準確性[3]。

2.4 神經系統監測

氣管插管、ECMO及CRRT運行階段易產生疼痛和導管不耐受現象，應靜脈泵注咪達唑侖和芬太尼[5]。每小時觀察患者瞳孔大小、直接對光反射、間接對光反射情況，并進行格拉斯哥評分。當ECMO和CRRT停止后，逐漸減少咪達唑侖和芬太尼的靜脈泵注劑量，直至停止。

2.5 體溫護理

心肺復蘇后，患者戴冰帽行腦部淺低溫療法以減少腦氧耗，促進腦功能恢復[6]。同時，密切監測患者體溫變化，觀察有無寒戰、畏寒癥狀。在ECMO期間保持肛溫在36.5～37.5 ℃, 防止體溫過低引起的凝血障礙及體溫過高引起的氧耗增加。

2.6 ECMO管路的護理

ECMO治療期間需加肝素抑制管路血栓形成，但肝素易引起切口處出血，故護理人員應密切觀察頸內靜脈及股靜脈插管處紗布是否出血[7]。此外應密切觀察儀器運轉情況及管路是否存在打折、扭曲現象，保持血泵水平位置并固定于專用推車。整個ECMO管路中，氧合器是最易形成血栓的位置，需定時觀察氧合器膜是否存在血栓，若出現異常情況立即通知醫生。禁止在ECMO管道上輸液、輸血、加藥及留取血標本[8]。

2.7 CRRT的護理

按要求正確操作CRRT裝置，設置正確的報警范圍。CRRT機器報警主要原因為空氣、壓力、超濾液、液體平衡[9]。空氣報警原因為管路連接不緊密、管路破損、更換液體時空氣進入管道，應在連接沖洗液時關閉夾子、排盡輸液器空氣、完全夾閉管道連接處。壓力報警原因為動、靜脈壓力過高或過低，應檢查管通路是否存在扭曲或堵塞，使用時間過長的管路與濾過器是否需更換。超濾液報警原因為跨膜壓過高、濾過器凝血、有效濾過面積減少，應正確計算及設置超濾率，嚴禁短時間內加大超濾率。液體平衡報警原因為透析液、廢液懸掛位置不當、液體袋破損等。對于因機器故障或經處理后難以消除的報警，應立即人工回血，避免血泵停止運行造成的凝血，充分保證患者安全。

3 并發癥護理

3.1 出血

出血原因主要有管道建立與拔出、ECMO與CRRT運行期間抗凝、管道意外脫落。護理人員應充分評估患者病情，插管操作時動作輕柔，留置期間有效固定管道以避免管道脫落造成大出血，并定時監測凝血時間，加用適量肝素減輕出血傾向。重癥患者行ECMO與CRRT時易發生應激性潰瘍[10]和消化道出血，可靜注奧美拉唑行抑酸治療。本例患者入院時已行抑酸治療，未發生消化道出血癥狀。

3.2 栓塞

ECMO治療時血細胞破壞、抗凝不充分和患者長期臥床均會導致血栓形成[11]。護理人員應密切觀察患者的意識及生命體征變化，定期監測凝血時間，避免血栓形成。

3.3 感染

危重患者呼吸機輔助呼吸、ECMO及CRRT中的穿刺操作都會加大感染機會[12]，護理過程中要嚴格執行無菌操作，觀察穿刺部位是否存在紅、腫、熱、痛等感染征象。及時更換穿刺部位無菌敷料，定時監測患者體溫和血常規，根據藥敏結果選擇合適的抗生素。在病情允許的條件下，盡量縮短ECMO及CRRT的使用時間。

3.4 壓瘡

危重患者長期臥床、ECMO及CRRT置管側制動易導致壓瘡[13]。護理人員應加強皮膚護理，定時幫助患者翻身，置減壓貼于骶尾部，保持床單干燥，大便后及時清洗會陰部。此外，及早腸內營養可避免腸道菌群失調，增強患者免疫力。

4 小 結

ECMO具有暫時性替代心肺功能、保障充分氧供使心肺獲得功能性恢復的巨大優點，但也會增高患者腎損傷的概率。ARDS合并液體潴留時，CRRT能減少血管外和肺的含水量[9], 最大限度模擬腎臟功能，持續清除機體代謝產物。ECMO聯合CRRT在治療過程中具有協同作用，可改善重癥患者體內氧供，減少多器官功能障礙和衰竭的發生，在臨床上具有巨大的應用和治療潛能。在ECMO聯合CRRT對重癥患者實施治療的過程中，護理這一環節顯得尤為重要，包括術前對患者的護理、對家屬心理上的護理，術中對患者的密切監測與護理，術后對患者主要并發癥的護理等，這對于降低患者病死率、減少住院時間及更好地改善預后具有重大意義。

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2016-05-10

杭太香, E-mail: 85574317@qq.com

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A

1672-2353(2016)22-226-03

10.7619/jcmp.201622084