1例大面積燒傷患者難愈性殘余創面的護理

周書婷, 魏雪菁

(解放軍總醫院第一附屬醫院 燒傷整形一病區, 北京, 100048)

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護理個案

1例大面積燒傷患者難愈性殘余創面的護理

周書婷, 魏雪菁

(解放軍總醫院第一附屬醫院 燒傷整形一病區, 北京, 100048)

大面積燒傷; 難愈創面; 護理

大面積燒傷患者需長期使用抗生素，后期創面感染多為耐藥細菌，多次換藥及植皮手術后，機體抗感染能力下降，營養差，創面反復不愈，護理難度較大。本科2015年收治1例大面積燒傷患者，后期產生難愈性殘余創面，經及時采取有效的護理措施，加強創面護理，患者機體抵抗力增強[1]，創面愈合康復，現將相關護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女，53歲，入院診斷: ① 燒沖復合傷98%，深Ⅱ°2%、Ⅲ°95%、Ⅳ°1%，全身多處; ②吸入性損傷(中度); ③ 氣管切開術后; ④ 全身多處植皮術后; ⑤ 雙眼角結膜燒傷，右眼角膜潰瘍，雙眼瞼外翻; ⑥ 雙肺感染。患者于2015年7月26日下午被火焰燒傷頭面頸、軀干、四肢，伴聲音嘶啞，當時立即自行逃離現場并拍打滅火，未做其他特殊處理即被驅車送至當地醫院，予抗炎補液、氣管切開、外涂磺胺嘧啶銀等治療，2 d后經救護車轉至本科，行抗感染、支持重要臟器功能、增強免疫、調整水電解質平衡、維持內環境穩定等治療，先后11次行全身多處清創植皮術，行右眼球剜除術，術后加強換藥，收治97 d予拔除氣管套管。入科96 d后，患者全身96%創面已愈合，基本情況好，未愈創面約2%, 散在分布全身多處，右前胸創面肉芽略增生，表面可見少量黃白色分泌物，其余創面清潔，繼續行換藥治療，加強臟器功能保護。患者右前胸創面反復不愈，有反流性食管炎病史，主訴進食后反酸、呃逆。本科護理人員配合醫生加強換藥，細化護理措施，加強營養支持，合理安排靜脈及胃腸營養。118 d后，患者創面完全愈合。

2 護 理

2.1 預防創面感染

2.1.1 環境管理: 患者入住潔凈層流病房，病室環境密閉，定時消毒，提供無菌治療環境[2]，保持病房溫度28～34 ℃，相對濕度控制在50%～70%[3]。每天上午用酒精紗布擦拭床旁儀器，包括心電監護儀、輸液泵、微量泵、營養泵等，用1: 1 000濃度的含氯消毒液擦拭地面，午、晚間各1次。對患者的翻身床每天用1: 1 000有效氯溶液擦拭床體消毒。此外，定期對病房進行空氣細菌培養，檢測空氣質量是否符合標準。

2.1.2 創面護理: 患者每日行燒傷浸浴治療。護理人員除在患者常規浸浴后配合醫生換藥，嚴格執行無菌操作，定時觀察創面敷料有無滲出、異味，做好護理記錄外，還應重點做到浸浴前后的無菌及清潔，為預防交叉感染，浸浴池用84消毒液消毒，確保浸浴池消毒徹底半小時后再使用。浸浴池消毒徹底，干燥后放置無菌泡澡膜。患者行浸浴治療時，更換床上所有無菌棉墊。此外，患者難愈創面主要位于前胸，而全身有少量殘余創面，為避免已愈創面受壓破潰及難愈創面長期受壓，患者臥翻身床俯臥位時間不宜超過2 h。每次翻身前后，觀察敷料是否包扎固定、清潔及有無異味，有異常及時報告醫生，給予創面換藥。此外，定時霧化吸入，以高頻胸壁震蕩儀和咳嗽輔助排痰，預防肺部感染[4]，加強臟器功能保護，預防并發癥的發生，利于創面的愈合。

2.2 營養支持

2.2.1 活動狀態下的營養支持: 日間鼓勵患者自主進食，補充所需能量。自主進食宜為高蛋白、高熱量的食物，如蛋清、牛奶、肉湯等，少量多餐，可在患者肉湯中加入蛋白粉。每兩餐間口服250 mL腸內營養乳劑(TPF-D)，首次服用時觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應。此外，囑患者多進食粗纖維食物，保持大便通暢。

2.2.2 睡眠狀態下的營養支持: 夜間生長因子分泌旺盛，為保證患者的睡眠質量，營養支持以靜脈輸入和鼻飼營養液為主。靜脈營養液選用“卡文”，輸入前更換輸液裝置，妥善保護輸液器接口。靜脈營養液注意現配現用，不宜加入其他藥物，輸入速度宜慢[5]，因監護病房溫度高，營養液輸入時間不超過10 h。鼻飼飲食選用腸內營養乳劑(TPF-D)，用營養泵經鼻胃管滴入，速度為50 mL/h。輸入過程中，用加熱器持續加熱，溫度保持在38～42 ℃。每班予患者腹部叩診、聽診，評估患者有無腹脹情況。鼻飼時預防長時間滴入堵塞鼻胃管，應注意使用前稀釋，500 mL加入150 mL滅菌注射用水，并定時沖洗胃管, 21: 00及3: 00各1次。此外，機體對營養物質的轉化和利用是在睡眠情況下完成的，所以應為患者提供良好的睡眠環境，保證患者有良好的睡眠質量。

2.3 心理護理

因創面愈合時間長，此患者對疾病的轉歸和愈后過于憂慮。為緩解患者的焦慮、恐懼、抑郁情緒，護士可與患者及家屬多溝通交流，多關心患者，每日與患者在上下午各進行20 min的溝通交流，安慰并指導患者如何配合治療，并講解一些成功病例，幫患者樹立康復信心，使其保持積極心態，促進身體早期康復[6]。每日安排患者家屬更換隔離衣進監護室探視患者20 min, 對患者進行心理疏導，增強患者戰勝疾病的信心，提高患者依從性，減輕患者的心理負擔。此外，了解患者喜好，在患者床旁以低音播放舒緩音樂，緩解患者的焦慮情緒。

[1] 馬笑松, 孔斌, 王桂芙, 等. 重癥燒傷病人創面菌群變化規律及藥物敏感分析[J]. 中國醫學裝備, 2016, 11(2): 268-269.

[2] 黎鰲. 黎鰲燒傷學[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 2001: 18-22, 51-56.

[3] 柴家科, 郭振榮, 陳文元, 等. 燒傷患者吸入性損傷和肺部感染的發生特點及其對死亡的影響[J]. 中華整形燒傷外科雜志, 1995, 11(3): 193-196.

[4] 付國路, 景繼勇, 徐劍鋒. 中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護理[J]. 護理與康復, 2015, 14(12): 1132-1134.

[5] 周敏, 黃建瓊, 吳直惠, 等. 大面積燒傷患者營養護理[J]. 華西醫學, 2010, 25(7): 1249-1251.

[6] 金英花. 大面積燒傷患者的觀察及護理對策[J]. 中國醫學工程, 2013, 21(3): 136-137.

2016-05-29

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-225-01

10.7619/jcmp.201622083