CT增強(qiáng)檢查中碘對(duì)比劑外滲的原因及對(duì)策

陳 靜, 李 梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科, 江蘇 南京, 210029)

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CT增強(qiáng)檢查中碘對(duì)比劑外滲的原因及對(duì)策

陳 靜, 李 梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科, 江蘇 南京, 210029)

碘對(duì)比劑; 外滲; 原因; 對(duì)策

隨著多排CT的迅速發(fā)展, CT增強(qiáng)技術(shù)已經(jīng)成為影像檢查的重要手段，雖然靜脈留置針全部取代了靜脈頭皮針，但因?qū)Ρ葎┦褂玫牧俊舛取⑺俣取毫Φ脑黾樱由匣颊弑旧硌軛l件差、配合能力差、護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練、穿刺針選擇不當(dāng)?shù)纫蛩兀瑢?duì)比劑外滲現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，會(huì)引起患者痛苦，增加醫(yī)療糾紛的可能，因此對(duì)比劑外滲是CT增強(qiáng)檢查中不可忽視的問題[1-2]。當(dāng)前已有的研究表明患者的血管條件、留置針穿刺方式、對(duì)比劑注射的量和速率等都可能是引起外滲的原因，但尚無統(tǒng)一明確的結(jié)論[3-5]。本研究回顧了CT增強(qiáng)檢查中出現(xiàn)對(duì)比劑外滲的31例患者的臨床資料，結(jié)合患者的外滲記錄單對(duì)CT對(duì)比劑外滲的原因進(jìn)行分析并探討相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2016年1—5月行CT增強(qiáng)檢查患者共20641例，其中有31例患者發(fā)生不同程度的外滲，發(fā)生率為0.15%，其中男19例、女12例，年齡31～81歲，平均63歲, 60歲(含)以上有20例(占64.5%), 癌癥患者10例(占32.3%), 高壓注射器流速4.0以上者有13例(占41.9%)。

1.2 CT增強(qiáng)檢查方法

所有患者在3臺(tái)CT上完成檢查，分別為德國西門子公司64排雙源、德國西門子公司普通64排和德國西門子16排，高壓注射器為美國Medrad Stellant公司的SCT211，采用美國Becton Dickinson(B.D公司)和國產(chǎn)潔瑞公司的密閉式靜脈留置針，根據(jù)患者的檢查要求、血管情況選擇不同型號(hào)的留置針，通常成人用20～22 G。采用靜脈團(tuán)注法，全部選用非離子型對(duì)比劑，成人注射量l～1.5 mL/kg, 兒童1 mL/kg, 注射速度普通增強(qiáng): 成人3.0～3.5 mL/s, 兒童0.8～2.0 mL/s; 冠脈CTA: 4.0～6.0 mL/s; 頭頸CTA: 4.0～4.5 mL/s。

1.3 評(píng)價(jià)方法

專人詳細(xì)記錄每例外滲患者的情況，對(duì)31例外滲患者進(jìn)行分析，找出引起外滲的主要因素，并針對(duì)相應(yīng)因素提出有效的預(yù)防措施。

2 結(jié) 果

2.1 外滲原因統(tǒng)計(jì)

31例患者外滲原因統(tǒng)計(jì)情況為: 患者血管條件差14例(占45.2%)、注射速率過快12例(占38.7%)、留置針穿刺不成功1例(占3.2%)、注射過程中觀察不到位1例(占3.2%)、患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度1例(占3.2%)、袖口過緊阻礙藥水進(jìn)入1例(占3.2%)、留置針使用影響(穿刺針留置時(shí)間長)1例(占3.2%)。結(jié)果顯示，外滲的原因主要為患者血管條件差和注射速率過快造成的，二者往往同時(shí)出現(xiàn)。

2.2 外滲量與消退時(shí)間

本組中，滲透量<30 mL者14例，消退時(shí)間18～20 h; 滲透量30～50 mL者10例，消退時(shí)間>20～48 h; 滲透量>50 mL者7例，消退時(shí)間>48～72 h。對(duì)于外滲量30 mL以下的患者，可抬高患肢，與心臟齊平，有利于血液回流，并在腫脹局部外涂喜遼妥3～4次/d[6]; 對(duì)于外滲量30～50 mL的患者，抬高患肢后涂抹喜遼妥，并用冰塊冷敷加壓，每按壓5～10 min, 間歇5 min, 防止局部?jī)鰝⒆⒁饩植科つw的顏色、溫度、彈性、有無淤血和患側(cè)手指活動(dòng)、感覺情況，以促進(jìn)腫脹消退; 對(duì)于外滲量超過50 mL的患者，除以上方法處理外, 24 h后方可改為熱敷，促進(jìn)腫脹消退[7]，對(duì)于住院檢查的患者，還需要與管床護(hù)士交接。此外，向門診患者及其家屬發(fā)放外滲健康教育宣傳單，并跟蹤回訪。

3 討 論

外滲原因: 對(duì)比劑外滲目前無特效處理方法，本研究對(duì)31例患者的外滲原因進(jìn)行分析，找出存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定出一套完善的預(yù)防措施，特別注重患者穿刺前的健康宣教、血管的選擇評(píng)估、穿刺技術(shù)的提高、穿刺針的選擇、對(duì)比劑注射壓力的選擇等方面，對(duì)于有效減少外滲和確保患者高壓注射的安全具有重要的臨床意義。對(duì)比劑外滲并非由單一因素引起，而是多種因素相互作用的結(jié)果，包括與患者相關(guān)的因素、與護(hù)士相關(guān)的因素、與檢查相關(guān)的因素[8]。① 與患者相關(guān)的因素: 患者配合能力差，部分患者好動(dòng)、穿刺后體位放置不當(dāng)，導(dǎo)致針頭部分滑脫或刺破血管; 被穿刺血管情況不佳，如血管疾病、高齡、放療、化療、糖尿病、消瘦等情況，導(dǎo)致血管彈性降低、硬化、呈條索狀，不能承受高壓注射; 體質(zhì)弱的患者，血管充盈度降低，穿刺難度增大，反復(fù)穿刺而損傷血管，在高壓快速注射對(duì)比劑時(shí)血管承受力降低，易出現(xiàn)血管破裂或外滲; 淋巴和(或)靜脈回流受損，注入大量對(duì)比劑時(shí)回流不暢，導(dǎo)致局部壓力增大而破裂; 支架置入術(shù)后，患者長期服用波力維等抗凝藥，使血管通透性增加，也會(huì)有少量的外滲現(xiàn)象。② 與護(hù)士相關(guān)的因素: 對(duì)患者血管評(píng)估不充分，血管位置、大小選擇不當(dāng)，沒有根據(jù)檢查要求選擇血管，如心臟CTA檢查時(shí)選擇手背或前臂小靜脈，遇見穿刺難度大的血管，缺乏耐心，盲目穿刺; 護(hù)理人員穿刺技術(shù)欠佳，反復(fù)穿刺血管; 留置針型號(hào)選擇不當(dāng)，不能承受注射時(shí)的壓力和速度; 留置針固定不好，健康宣教不到位，患者在等待過程中留置針滑脫或刺破血管; 在擺放檢查體位時(shí)肘部過曲導(dǎo)致留置針前端打折，形成阻力; 連接高壓管道時(shí)未試注水或注水不充分，局部觀察、詢問不及時(shí)，沒有早期發(fā)現(xiàn)外滲先兆; 使用患者臨床帶來的留置針，因各種藥物刺激、留置時(shí)間長，常有靜脈炎存在，血管易破裂外滲; 留置針套管置入血管少于2～2.5 cm, 高壓注射時(shí)易滑出血管發(fā)生外滲。③ 與檢查相關(guān)的因素: 隨著增強(qiáng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床特別注重檢查圖像質(zhì)量的完美性，對(duì)比劑使用的速度、濃度、壓力相應(yīng)增加，加上技師在選擇注射速度、壓力時(shí)未充分評(píng)估患者血管的承受力; 對(duì)比劑注射由以前的手動(dòng)注射發(fā)展為自動(dòng)高壓注射，注射掃描時(shí)無人在患者身邊，是造成對(duì)比劑外滲的重要原因之一。

對(duì)策: ① 穿刺前的準(zhǔn)備。穿刺前充分評(píng)估患者的血管情況、配合能力，講解增強(qiáng)檢查時(shí)安置留置針的目的和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性，交代等待與檢查中的注意事項(xiàng)，囑患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹時(shí)及時(shí)告知護(hù)士或技師。為了避免在暴露穿刺部位時(shí)衣物過多過緊擠壓血管，在穿刺前，應(yīng)讓患者脫去過多、袖口過緊的衣服; 若選擇腕部靜脈，應(yīng)讓患者除去手表、手鐲等物品。② 穿刺時(shí)的要求。高壓注入對(duì)比劑時(shí)，靜脈穿刺的好壞、留置針位置、留置針選擇的型號(hào)(常規(guī)增強(qiáng)22G、心臟CTA 20G)是否得當(dāng)均是影響檢查能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵; 靜脈穿刺要求護(hù)士必須具備良好的心理素質(zhì)、穩(wěn)定的情緒、精湛的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真辨認(rèn)血管走向、深淺，做到心中有數(shù)，不盲目進(jìn)針，提高穿刺成功率，因此穿刺時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估血管，根據(jù)檢查要求選擇粗、直、彈性較好的血管，如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，避開靜脈竇，不在晨間采血及新穿刺點(diǎn)下方進(jìn)行穿刺; 提高護(hù)理人員靜脈穿刺技術(shù)，做到一針見血，避免反復(fù)穿刺而造成血管損傷，如遇見穿刺難度大的血管，應(yīng)耐心尋找，反復(fù)拍打使血管充盈[9], 盡量由經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)高的護(hù)士來操作。穿刺時(shí)囑患者手盡量保持不動(dòng)，多與患者交流，以分散其注意力; 穿刺時(shí)皮膚消毒范圍≥8 cm2, 持留置針與皮膚呈15～30。直刺血管，見回血后，壓低針尾平行進(jìn)0.1～0.2 cm, 右手固定針芯，左手將套管全部送入靜脈，拔出針芯，檢查回血情況，用敷貼固定，在針芯拔出后不可再送回，以免損傷套管[7]。③ 等待中的觀察。留置針管腔相對(duì)較硬，過度活動(dòng)或彎曲手臂，特別是安置在肘部的留置針，均可能磨損或刺破血管，使外滲幾率增大，故在安置好留置針后，告知患者及家屬注意減少手臂活動(dòng)與用力，對(duì)于小兒或老人，可讓家屬固定患者手臂，護(hù)理人員多巡視觀察，觀察留置針有無移位滑出或刺破血管，此外還應(yīng)盡早安排檢查，減少等待時(shí)間[10]。④ 護(hù)技配合。安置留置針前認(rèn)真閱讀患者申請(qǐng)單，了解患者年齡、既往史(有無放化療、安置血管支架)、現(xiàn)病史等，對(duì)于血管條件不好的患者，可在申請(qǐng)單上做明顯記號(hào)，提醒技術(shù)人員，在管道接通后多注水了解有無腫脹，在不影響圖像質(zhì)量及病情診斷的情況下，可盡量調(diào)小高壓注射的壓力，試注水時(shí)護(hù)理人員在旁觀察，注意有無局部疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，如出現(xiàn)外滲，讓技師立即停止注射，并進(jìn)行相應(yīng)處理[11]。⑤ 檢查中的配合。擺放掃描體位時(shí)，行軀體檢查的患者需將雙手放在頭上，手盡量伸直，對(duì)于肩部活動(dòng)不良的老年患者，可在其頭頂放置一軟枕，讓手放于枕上，增加舒適度，幫助手伸直，避免血管彎曲形成阻力。注射對(duì)比劑過程中注意觀察患者的反應(yīng)，將聲控對(duì)講系統(tǒng)打開，交代患者如果出現(xiàn)局部疼痛、腫脹時(shí)大聲呼叫或用非穿刺手示意; 護(hù)士在控制室觀察壓力曲線，注意患者的注射部位以及對(duì)比劑是否到達(dá)主動(dòng)脈，如有異常，即時(shí)停止注射，有效控制外滲程度。

對(duì)比劑外滲是CT增強(qiáng)檢查中的對(duì)比劑不良事件之一，輕者引起局部腫脹、疼痛、發(fā)紅，重者可引起皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和室間隔綜合征，存在安全隱患并有導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的可能。對(duì)此，本院放射科首先充分評(píng)估患者全身狀況，如配合程度、精神狀態(tài)、血管狀態(tài)、衣服松緊度等，結(jié)合檢查部位避開關(guān)節(jié)選擇充盈、粗大血管作為注射部位，合理選用靜脈留置針，外帶靜脈留置針一律重新穿刺; 同時(shí)，強(qiáng)化宣教，與患者及家屬溝通，對(duì)檢查關(guān)鍵點(diǎn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，以提高患者的配合能力; 護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升穿刺技能，嚴(yán)格按照穿刺操作規(guī)范執(zhí)行; 接針護(hù)士密切觀察高壓注射泵壓力曲線，同時(shí)觀察患者的反應(yīng)，加強(qiáng)檢查中每個(gè)環(huán)節(jié)的觀察。通過采取以上措施，本研究20 641例檢查患者中只出現(xiàn)31例外滲，表明針對(duì)外滲原因采取相應(yīng)對(duì)策對(duì)于有效減少外滲和確保患者高壓注射安全具有重要的臨床意義。

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2016-06-20

李梅, E-mail: 13851777758@163.com

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1672-2353(2016)22-194-02

10.7619/jcmp.201622070