微創治療脛骨平臺骨折患者圍術期人性化護理效果研究

秦廣珍, 郭 玲, 劉 華, 魏愛淳

(江蘇省海安縣中醫院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

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微創治療脛骨平臺骨折患者圍術期人性化護理效果研究

秦廣珍, 郭 玲, 劉 華, 魏愛淳

(江蘇省海安縣中醫院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

目的 探討關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折患者圍術期實施人性化護理干預的效果。方法 采用微創關節鏡輔助下治療45例脛骨平臺骨折患者，并對此45例患者實施圍術期人性化護理。結果 45例患者全部得到了隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均16個月。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，未出現骨筋膜室綜合癥、血管神經損傷、感染及下肢靜脈血栓等并發癥。骨折均愈合，愈合時間為11～20周，平均愈合時間為15周。按Rasmussen膝關節功能評分標準評定療效為優34例，良9例，可2例，優良率為95.6%。結論 關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折，創傷小，可同時處理關節內合并傷，圍術期實施人性化護理干預，骨折愈合良好，并發癥少，功能恢復快，是一種良好的方法。

脛骨平臺骨折; 關節鏡; 人性化護理; 圍術期

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%, 其涉及人體的重要負重關節，常伴有前后交叉韌帶、內外側半月板等重要結構的損傷[1]。本院對采用關節鏡輔助下微創手術治療脛骨平臺骨折患者圍術期實施人性化護理，取得滿意的臨床療效，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2010年3月—2013年5月采用微創關節鏡輔助下手術治療45例脛骨平臺骨折的患者，并對此45例患者圍術期實施了人性化護理。

其中男26例，女19例，年齡26～75歲，平均49.6歲，骨折按照Schatzker分型: Ⅰ型5例, Ⅱ型21例, Ⅲ型11例, Ⅳ型8例，本組病例均為單側閉合性骨折，骨折周圍軟組織損傷按照AO/OTA軟組織損傷分型: IC1型9例, IC2型27例, IC3型9 例。對于合并股骨骨折或者脛骨干骨折的患者不采用此方法。所有患者術前攝膝關節正側位片，必要時行CT平掃或者MRI, 以了解脛骨平臺骨折塌陷的程度以及半月板、前與后交叉韌帶等結構有無損傷。所有患者入院后予本院制劑骨傷合劑口服活血消腫通絡止痛，對于軟組織腫脹較嚴重的患者如骨折周圍軟組織損傷部分IC2型及所有IC3型患者行跟骨牽引，并加用甘露醇靜滴消腫，待患肢基本消腫后才手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：患者入院后熱情接待患者，介紹病區環境及同室病友，消除其陌生感，了解患者既往史，各種檢查報告單，如患者術前血小板計數偏少，即使凝血功能正常，也及時通知麻醉科手術時準備行全身麻醉，而不行連續硬膜外麻醉，從而避免發生硬膜外血腫。積極與患者及家屬交談，認真傾聽患者的痛楚，及時解釋患者的疑慮，住院期間提供貼心優質的護理服務，滿足患者正當需求。講解成功病例，觀看健康教育視頻，講解手術的優點，同時介紹手術組醫師的大致情況以及本醫院在本地區關節鏡治療技術的優勢，從而消除患者恐懼、焦慮的心理，使患者牢牢樹立起戰勝疾病的勇氣與信心，讓患者以最佳的狀態接受手術治療。同時也讓患者理解關節鏡下手術雖然創傷較小，相對于傳統開放手術，患肢功能恢復較快，但也要做好長期功能鍛煉的心理準備。向患者大致介紹手術過程及麻醉師的技術水平，對于術中各種儀器發出的聲響提前告知患者，讓患者有充分的思想準備，避免術中出現恐懼心理。對于術中上止血帶期間，大部分患者會感到肢體脹痛難忍，容易煩躁，向患者認真做好解釋工作。另外對于抽煙的患者，囑其戒煙，因為煙中的尼古丁會引起血管收縮，不利于靜脈回流，有害于術后肢體腫脹的消退，同時吸煙還能影響骨折的愈合。關節鏡手術時難免有灌注液溢出，而且有時量較多，因此為防止術中灌注液溢出增加感染機會，術前備皮的面積要足夠大。

1.2.2 術中配合: ① 當患者進入手術間后，在搬運患者時要注意保持患肢牽引有效，動作要輕柔，盡量減少疼痛。患者平臥于手術臺上，刮除患肢的毛發(從踝關節至大腿中上段), Aexander等[2]認為備皮時常常會造成微小傷口流血，因此術前1天備皮就有導致細菌存留于傷口內繁殖的可能，從而增加手術后感染的風險，而術前30 min備皮所造成的傷口為新鮮傷口，從而可降低感染的概率。② 配合麻醉師取適合的體位，麻醉完畢后，幫助患者采取平臥位，將電動止血儀的袖帶平整、松緊適宜地置于患側大腿的根部。患肢屈膝90°并置于特制的支架上，健肢完全伸直，雙上肢均外展。為保證在止血帶使用前用藥完畢，在靜滴抗生素期間，注意調節滴速，整個過程中，注意患者的心電監護情況與主觀感受變化，防止發生抗生素過敏反應。③ 由于關節鏡自身的特點，術中必須用大量的生理鹽水沖洗關節腔，以便使手術視野清晰。為防止手術視野潮濕而增加感染機會，在患肢消毒完畢后，先墊1塊消毒塑料布，再鋪放無菌手術巾，最后在扎止血帶處用含碘的手術薄膜連同洞巾環行貼緊，并在患膝處鋪1塊兩側接有塑料引流袋的腦外科手術薄膜，并將引流的塑料袋放在手術臺下裝有過濾裝置的水桶內。④ 連接儀器：將電視監視系統放在患肢的對側，電視屏幕面對手術醫生，將刨削機腳踏放在主刀手術醫生的腳旁，而盛放引流液的水桶則置于主刀手術醫生的對面。用一次性塑料套將冷光源線、攝像鏡頭線裝入，準確無誤地按特定的路線安裝在冷光源機、刨削機、灌注機、射頻氣化儀及攝像機的端口。打開冷光源，調節電視屏幕直至清晰為止。⑤ 上止血帶，開始手術：將患肢抬高45～60°, 驅血帶從患肢的遠端向近端逐步纏繞到大腿中段。緩慢充氣，壓力以患肢脛后動脈、足背動脈搏動消失為準，同時記錄止血帶啟用時間，當手術時間超過1h時，及時松開止血帶10 min再上。在進行關節鏡探查與手術內固定時，器械護士主動、認真配合。術中巡回護士應密切觀察灌注液量的變化，根據手術要求，調節灌注泵的流量。為防止空氣進入，要及時更換灌注液，以保證手術視野始終清晰，以確保手術順利進行。

1.2.3 術后處理: ① 患者回病室后，責任護士協助取舒適體位，注意保暖，以免其著涼感冒，嚴密觀察患者的生命體征，去枕平臥6 h, 72 h內患膝及小腿下墊軟枕并保持高于心臟水平。② 冷療：手術后用冰袋冷敷于患膝并固定，冰袋不可直接接觸皮膚，應用布袋包裹。冰敷治療可減少水腫發生并抑制牽張反射和肌痙攣[3-4]。冰敷治療可使毛細血管收縮，減慢血流，降低組織溫度及細胞代謝，從而抑制炎癥擴散，還可減慢神經傳導速度，麻痹局部末梢神經，從而減輕疼痛[5-6]。待冰袋快溶解時及時更換，以達到冰敷的目的，術后冰敷48～72 h。③ 患肢觀察及護理：為減少切口滲血滲液，緩解膝關節腔內壓力過大所導致的疼痛，術后常規以彈力繃帶適度加壓包扎患膝的敷料，觀察彈力繃帶松緊度，傾聽患者主訴，以不影響血運為宜。脛骨平臺骨折大多為高能損傷，骨筋膜室綜合征在圍手術期仍有可能發生[7]。所以手術后，應嚴密觀察切口敷料有無滲出、患肢皮膚的感覺與溫度、足背動脈搏動及毛細血管充盈時間，被動活動足趾與踝關節的反應，并與健肢作比較，一旦發現異常情況隨即通知醫師，配合醫生及時處理。④ 康復鍛煉：以“早鍛煉、晚負重”為原則，根據骨折類型及患者有無半月板及交叉韌帶損傷等情況制定康復計劃[8]。通過床頭面對面講解與演示，通俗易懂地將信息傳遞給患者。患者回病室后，即幫助患者行足趾及踝關節被動活動。麻醉清醒后，指導其主動進行足趾及踝關節背伸、股四頭肌收縮等活動，每日4次，每次10組，分別在早、中、晚、睡前進行，這樣可以有效減少下肢靜脈血栓發生的概率[9]。對于進行了半月板縫合的患者，術后膝關節得制動1個月，其他患者術后48 h即可開始膝關節主動運動。陳麗文[10]認為規范的手術處理后早期應用CPM一般不會引起骨折與內固定的移位。CPM功能鍛煉的原則是角度從小到大逐步增加，移動速度由慢到快，活動的角度以出現疼痛為界。角度從30°開始，每天根據患者的忍耐增加度數直至120°。每天指導患者與CPM機交替進行主動功能鍛煉。⑤ 出院指導：出院后1月內電話隨訪2次，了解患者功能鍛煉掌握情況，指導患者繼續進行科學、系統的功能鍛煉，避免中斷，定期門診隨訪，根據骨折愈合情況決定患肢是否負重或者部分負重。

2 結 果

本組45例脛骨平臺骨折的患者手術切口均Ⅰ期愈合，未出現骨筋膜室綜合癥、血管神經損傷、感染及下肢靜脈血栓等并發癥。本組隨訪12～20個月，平均16個月。骨折均愈合，愈合時間為11～20周，平均愈合時間為15周。采用Rasmussen膝關節功能評分標準評定：優34例，良9例，可2例，優良率為95.6%。

3 討 論

脛骨平臺骨折治療的目標是保留協調的關節功能和正常的力學軸線、建立穩定的關節，以期獲得無痛而且功能良好的膝關節，最大程度地減少骨關節炎發生的概率[11]。傳統手術方法的手術手術切口較長、顯露脛骨平臺有限而造成復位欠理想、局部剝離較大影響血供與骨折愈合時間，這樣手術創傷較大，手術后的膝關節黏連極易發生，因而早期有效功能鍛煉非常困難。隨著微創外科的發展，近年來采用關節鏡治療脛骨平臺骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)越來越多[12]。Yu等[13]研究表明與傳統的切開復位內固定治療脛骨平臺骨折療效相比，關節鏡輔助下復位解剖標準的比例明顯優于切開復位內固定，而且手術創傷更小，術后恢復更快。本組45例患者，行關節鏡輔助的方法，結合局部附加的小切口，在不打開膝關節腔的情況下進行骨折的復位與固定，同時直觀地處理關節內的合并傷，對關節干擾小。由于手術創傷小，并在患者圍手術期實施人性化護理，有效防止了膝關節的黏連，采用Rasmussen膝關節功能評分標準評定其優良率達到了95.6%。

患者突然遭受創傷致脛骨平臺骨折，會產生較大的心理反應，過度焦慮情緒極易造成患者的心理障礙，不能積極配合治療護理和進行科學系統的功能鍛煉，因此人性化護理顯得尤其重要。人性化護理的本質是“以人為本”，體現了醫院軟件完善程度，改善了醫護關系和護患關系[14]。圍術期配合人性化護理，術前充分與患者及家屬溝通，完善各種術前準備，加強健康教育，與手術醫生密切配合，醫護患共同努力，使患者愉悅地配合治療，積極主動地做好功能鍛煉與配合輔助功能鍛煉，減少了各種并發癥發生的概率，加速骨折的臨床愈合，盡早恢復肢體的功能，早日回歸社會。

總之，關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，創傷小，可同時處理關節內合并傷，圍術期結合實施人性化護理干預，骨折愈合良好，并發癥少，功能恢復快，值得臨床推廣。

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Clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment

QIN Guangzhen, GUO Ling, LIU Hua, WEI Aichun

(OrthopedicsDepartment,HaianCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Haian,Jiangsu, 226600)

Objective To investigate the clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment.Methods A total of 45 cases with tibia plateau fractures underwent minimally invasive arthroscopy were given humanistic nursing in perioperative period.Results All the 45 cases were followed-up with duration of 12～20 months and mean time of 16 months.The wound was healed in Ⅰ stage, there was no complications such as osteofascial compartment syndrome, vascular and neural injuries, infection, deep venous thrombosis.All the fractures was healed well after 11 to 20 weeks(average, 15 weeks).According to Rasmussen score system, 34 cases had excellent results, 9 good results and 2 fair results with an excellent-good rate of 95.6%.Conclusion Minimal invasion has the features of fine bone healing, fewer complications, and fast functional recovery.And humanistic nursing has better healing for fracture, less complication and rapid recovery.

tibia plateau fracture; arthroscopy; humanistic nursing; perioperative period

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-093-04

10.7619/jcmp.201622029