替羅非班引起血小板減少一例

徐曉薇,陳步星,郭曉彬

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·短篇報道·

替羅非班引起血小板減少一例

徐曉薇,陳步星,郭曉彬

首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科,北京

0　引言

目前血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑已經廣泛用于急性冠脈綜合征的治療中，對其不良反應的報道也逐漸增多，本文介紹1例使用替羅非班(欣維寧)后引起重度血小板減少癥病例，旨在提示：應用替羅非班時，要早期監測血小板。

1　臨床資料

患者，男，77歲，持續心胸痛2 h入院。心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段抬高0.3 mV，V1-V2異常Q波，V2-V4 ST段壓低0.1 mV，T波雙向，診斷急性下壁心肌梗死。立即予腸溶阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，查血小板絕對值191×109/L。急診行冠脈造影+支架置入手術。冠脈造影示：冠狀動脈右優勢型；①左主干未見狹窄阻塞病變；②前降支近中段可見節段斑塊形成，第1對角支纖細，可見90%局限狹窄；③回旋支近中段可見節段斑塊伴局限瘤樣擴張；④右冠狀動脈近段100%閉塞。于右冠脈置入3.5 mm×15 mm支架1枚。術中應用低分子肝素鈣(速碧林)0.6 mL，冠脈內予替羅非班(欣維寧)0.4 mg。術后給予欣維寧0.1 μg/(kg·min)靜點；阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素鈣0.6 mL q12h皮下注射。術后4 h抽血復查血小板，因送血延誤，術后6 h回報血小板8×109/L，再次復查血小板于術后7 h，回報4×109/L，確認為嚴重血小板減少。立即停用欣維寧、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素(從入院至停藥時患者用藥為欣維寧5 mg，低分子肝素鈣0.6 mL，阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg)。查體除抽血處有3 cm×2 cm皮膚瘀斑外，未見其他部位出血點或瘀斑，無血尿。因在晚上，無法立即輸注血小板。術后18 h再次查血小板7×109/L，患者口腔黏膜有出血點，全身皮膚無出血點及瘀斑，立即輸注1 U血小板，術后42 h查血小板70×109/L，恢復使用阿司匹林和氯吡格雷，以后每天監測血小板，呈上升趨勢，術后1周時血小板為200×109/L。

2　討論

患者為老年男性，診斷為急性心肌梗死，行急診介入治療，術前血小板正常，術后4 h即發生重度血小板減少，首先應考慮藥物原因引起的血小板減少癥。圍手術期患者使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班。理論上替羅非班、低分子肝素、氯吡格雷都有導致血小板減少的作用，所以需鑒別是哪種藥物導致患者重度血小板減少。患者用藥后4 h即出現血小板嚴重降低，從藥物半衰期看，替羅非班最短(2 h)，靜脈注射時，替羅非班30 min后可使血小板抑制率達90%。低分子肝素半衰期約3.5 h，皮下注射后3 h達到血漿峰值。氯吡格雷是前體藥物，對血小板的抑制作用逐步增強，在3～7 d達到穩態。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，目前廣泛用于急性冠脈綜合征和介入手術中[1-2]，主要不良反應是血小板減少癥，發生率為0.5%～2%，發生時間多在用藥2～24 h，停止使用后血小板的聚集功能恢復，因此對血小板的抑制是可逆的[3]。國內報道最早發生在用藥3 h[4]。低分子肝素致血小板減少分為2種類型，Ⅰ型出現較早，表現為無癥狀的一過性血小板減少，血小板計數通常>100×109/L，Ⅱ型與免疫相關，多在用藥1～2周出現[5]。氯吡格雷致血小板減少癥發生率為0.2%，非常罕見，表現為血栓性血小板減少性紫癜，特征為血小板減少，微血管病性溶血性貧血，伴有神經系統異常、腎功能損害等表現。所以從藥物作用時間上應首先考慮為替羅非班所致。該患者術后4 h，發現血小板明顯減低(為入院當天常規檢測)，推測用藥2 h或更早即有血小板減低，因患者無出血傾向未引起重視，停藥11 h后，血小板呈上升趨勢，這點也與替羅非班導致血小板減少的特點相符。而阿司匹林、氯吡格雷在48 h之后繼續使用，血小板升至正常，可以除外兩藥的作用。低分子肝素僅用1次，從臨床過程看不考慮。因此，對于應用血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，應在用藥2～4 h復查血小板，一旦異常減少應盡早停藥，無需再復查，若血小板<10×109/L，并有出血傾向，應輸注血小板，避免嚴重的血小板減少導致的致命的出血。

參考文獻：

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[2]Steg PG,James SK,Atar D,et al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

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[4]張宇,李崇劍.抗栓藥物導致急性血小板減少一例[J],中華心血管病雜志,2012,40(12):1071.

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收稿日期：2015-10-12

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607036

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