經皮腎穿刺取石術后出現凝血功能異常出血的分析

包佑根，曾　濤，朱心燊

(江西省人民醫院泌尿外科，南昌 330006)

經皮腎穿刺取石術后出現凝血功能異常出血的分析

包佑根，曾濤，朱心燊

(江西省人民醫院泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的探討經皮腎穿刺取石術后出現凝血功能異常出血的原因及治療方法。方法對10例經皮腎穿刺取石術后出血患者的臨床資料進行回顧性分析。患者術后出血常見原因有假性動脈瘤、動靜脈瘺等，均給予止血藥物等治療無效，即行血生化檢查發現凝血功能明顯異常，給予輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能異常。結果10例患者經輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿后，血尿消失，出血控制，回訪1～3個月，未再發生活動性出血。結論經皮腎穿刺取石術后出血需警惕凝血功能障礙所致，應及時糾正。

關鍵詞：經皮腎取石； 腎出血； 凝血功能

上尿路結石是臨床常見的泌尿外科疾病，經皮腎穿刺取石術以具有微創、術后并發癥少的特點成為目前臨床治療上尿路結石的重要手段[1]。術后出血是經皮腎穿刺取石術后最常見、主要的并發癥之一，以不同程度腎出血最為常見，嚴重者瞬間急驟發生、來勢兇險，處理不當直接影響患者的腎功能，甚至威脅患者的生命[2]。2013年3月至2015年6月，江西省人民醫院泌尿外科有10例泌尿系結石患者行經皮腎穿刺取石術，術后3～5d出血加重，常規給予止血藥物治療無效，經凝血功能檢測發現凝血功能異常，給予輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿等糾正凝血功能異常后出血停止。所以，經皮腎穿刺取石術后出血應常規注意監測患者的凝血功能。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇在本院行經皮腎穿刺取石術后出血的患者10例，男5例，女5例，年齡29～70(43.3±6.1)歲。其中輸尿管上段結石4例，腎結石6例(孤立腎腎結石1例)；左側3例，右側7例。術前行血常規、凝血功能及肝腎功能檢查均正常。

1.2治療方法

在超聲引導下行經皮腎穿刺取石術，筋膜擴張器建立Fr18peel-Away鞘操作通道，Ⅰ期取石干凈，經皮腎穿刺通道留置Fr18硅膠管作腎造瘺引流管。術后給予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血。留置導尿3～5d，腎造瘺引流管的尿色仍較紅，有時陣發性流出較多的顏色較紅的尿液，血常規檢查血紅蛋白進行性下降，生命體征較平穩，給予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血藥物、輸紅細胞懸液等治療無效，其中1例患者行腎動脈造影檢查未見明顯活動性出血點。即查凝血功能[凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間活動度(PT%)、凝血酶原標準比率(PT-INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FiB-C)、纖維蛋白降解產物(FDP)、凝血酶時間(TT)及抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)]顯示以下凝血功能指標異常(升高)：APTT41～54.3s、FiB-C0.7～1.5g·L-1、FDP10～26.3μg·mL-1、AT-Ⅲ 64.14%～80.1%，給予間斷多次輸入冷沉淀及新鮮冰凍血漿，凝血功能異常逐漸糾正。

2結果

10例患者經輸冷沉淀及新鮮冰凍血漿，凝血功能異常逐漸糾正，血尿逐漸消失，血紅蛋白穩定，順利拔除腎造瘺引流管，回訪1～3個月，未再發生活動性出血。

3討論

經皮腎穿刺取石術的出血原因多為建立操作通道時或在碎石取石過程中損傷通道的動脈或靜脈、腎盞頸狹小撕裂、黏膜損傷等，如損傷較大的動脈或靜脈，術中大出血則需要改開放手術止血或立即行超選擇性腎動脈栓塞；出血量不大但可窺及的出血點，可采用等離子柱狀電極電凝止血、術后夾閉腎造瘺管增加腎盂腎盞壓力壓迫止血等。術后遲發的出血多為假性動脈瘤、動靜脈瘺等。本研究中10例患者經皮腎穿刺取石術后3～5d出血加重，經檢查發現凝血功能異常，給予輸新鮮冰凍血漿及冷沉淀，凝血功能障礙得到糾正，出血停止，提示為凝血功能障礙所致出血。

手術治療，特別是創面大、手術持續時間長及失血較多時，由于患者血容量丟失、內皮細胞損傷、組織因子釋放、血小板激活及凝血因子活化等因素，凝血和纖溶系統的動態平衡容易被打破[3]，消耗大量的纖維蛋白原及凝血因子不能及時糾正，后續出現纖溶亢進、出血。

外科手術后常規使用止血藥物止血，藥物種類繁多，作用機制各不相同[4]。目前臨床上使用較為廣泛的是血凝酶類止血藥物(白眉蛇毒血凝酶及蛇毒血凝酶等)，術后有明顯出血時可加大白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶的量及延長使用時間。蛇毒血凝酶長期足量應用會持續消耗纖維蛋白原，導致血漿纖維蛋白原濃度降低，每日給予2～4U蛇毒血凝酶，4～5d后血漿纖維蛋白原濃度可降低一半[5]。作為凝血“底物”，纖維蛋白原轉變為纖維蛋白是血液凝固機制的終點，只有當纖維蛋白原>200mg·dl-1時，血液才具備較好的凝固作用[6]。在動物實驗中也提示蛇毒血凝酶注射液在小劑量時有止血作用，大劑量(大于5倍常用量)時能明顯降低血液中的纖維蛋白原，使血液黏度和凝血性下降，有抗凝作用，因此用藥時要注意不能超量[7]。纖維蛋白原降解成纖維蛋白逐漸增多，使纖維蛋白原減少，而外科術后纖維蛋白原不低于1.5g·L-1才能減少術后出血概率。纖維蛋白增多同時激活了纖溶系統，使纖溶酶原轉變為纖溶酶，將纖維蛋白溶解，可起到抗凝作用，從而影響止血效果，甚至加重出血。

上尿路結石容易合并感染，經皮腎穿刺取石術中細菌及毒素極易進入血液，出現菌血癥、敗血癥。發生菌血癥時，大量促炎因子釋放，促炎細胞增強，單核細胞及內皮細胞的表達和釋放組織因子，激活外源性凝血途徑，而內源性凝血途徑同時也被激活，形成凝血的級聯反應，造成凝血功能紊亂[8]。繼而凝血因子大量消耗，纖溶亢進，同時感染和炎癥反應可能影響肝功能，致凝血因子合成減少，導致凝血功能障礙[9]。另外，重度感染可致骨髓抑制，血小板等生成障礙，影響凝血功能。

患者術中或術后過多輸血也是影響凝血功能的因素。健康人的血量相對恒定，占體質量的7%～8%。如果一次失血超過全身血量的15%時，機體的代償功能將不足以維持血壓的正常水平，可引起機體功能障礙．此時就需要輸血[10]。臨床使用的多為成份血，最常用的是紅細胞懸液及血漿。紅細胞懸液不含有血小板及任何凝血因子。在4 ℃保存24h后的血液中，血小板幾乎全部失活；血漿中不穩定的V、Ⅶ、Ⅸ因子隨著保存時間的延長逐漸減少[10]。患者在失血過程中，本身丟失了大量的血小板和凝血因子，剩下的血小板和凝血因子也在止血過程中被消耗。而輸注的庫存血和補充的晶體液幾乎不含血小板和凝血因子[10]。同時大量輸血可引起纖維蛋白原溶解。

以上各種原因均可能導致凝血因子減少、纖維蛋白原降解過多、血小板減少等凝血功能障礙而出血。新鮮冰凍血漿含有全部的凝血因子，特別是不穩定的凝血因子(Ⅴ和Ⅷ)及纖維蛋白原等[11]。冷沉淀含有豐富的FⅧ、VWF、FIB等，成人每單位冷沉淀含FIB150～250mg[12]。當患者凝血功能障礙致出血，給予輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀能止血。

經皮腎穿刺取石術后出血多為損傷動靜脈后形成假性動脈瘤、動靜脈瘺等所致。患者術前凝血功能正常，術后一般不復查凝血功能，也不會注意到是凝血功能障礙致出血。因此，對于使用止血藥物等不易控制的經皮腎取石術后出血，應考慮凝血功能障礙的可能，及時發現異常盡早糾正才能治愈。

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(責任編輯：周麗萍)

AnalysisofCoagulantFunctionAbnormality-CausedBleedingafterPercutaneousNephrolithotomy

BAOYou-gen,ZENGTao,ZHUXin-shen

(Department of Urological Surgery,Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes and treatment of coagulant function abnormality-induced bleeding after percutaneous nephrolithotomy.MethodsData of 10 patients with bleeding after percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.The common causes of postoperative bleeding included false aneurysm,arteriovenous fistula,etc.Obvious coagulant function abnormality was found by biochemical examination after ineffective treatment with hemostatic drugs.Therefore,patients were given cryoprecipitate and fresh frozen plasma to correct coagulant function abnormality.ResultsAfter transfusion of cryoprecipitate and fresh frozen plasma,hematuresis disappeared and bleeding was controlled in all patients.After follow-up for 1-3 months,no active bleeding occurred in all patients.ConclusionIt should be noted that the bleeding after percutaneous nephrolithotomy is caused by coagulant function abnormality,which should be corrected timely.

KEY WORDS：percutaneous nephrolithotomy; renal bleeding; coagulant function

收稿日期：2015-09-01

作者簡介：包佑根(1982—)，男，學士，主治醫師，主要從事泌尿外科的臨床研究。 通信作者： 曾濤，主任醫師，E-mail:taozeng40709@sina.com。

中圖分類號：R629.4

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.011