心房顫動患者抗凝治療前后微栓子及血漿D-二聚體水平觀察

徐云　王兵　蔣麗嬌　陸小平　趙曉英　王芳

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心房顫動患者抗凝治療前后微栓子及血漿D-二聚體水平觀察

徐云王兵蔣麗嬌陸小平趙曉英王芳

215128 江蘇 蘇州，蘇州市吳中人民醫院心內科

[摘要]目的觀察心房顫動患者華法林治療前后微栓子檢出率及血漿D-二聚體水平。方法選擇CHADS2評分≥1分的持續性房顫患者40例，每例患者華法林抗凝治療前后分別行微栓子監測和D-二聚體水平檢查，比較治療前后結果差異。結果抗凝治療前微栓子陽性12例、陰性28例，治療后微栓子陽性5例、陰性35例，抗凝治療后微栓子檢出率顯著降低(30.0% vs. 12.5%， χ2=3.66，P<0.05)；D-二聚體水平抗凝治療前為(273±81)μg/L，治療后為(170±67)μg/L。治療后血漿D-二聚體水平顯著降低(t=10.09，P<0.05)。結論微栓子與D-二聚體水平均可以作為房顫患者栓塞風險的評估指標。

[關鍵詞]心房顫動；華法林；抗凝治療；微栓子；D-二聚體[中圖分類號]R541.75

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0210-03

心房顫動(房顫)最主要的危害之一就是形成心房內血栓，進而導致動脈血栓包括腦卒中的發生。目前指導房顫患者抗凝治療的主要依據是患者的臨床血栓栓塞危險因素[1]。本研究旨在觀察房顫患者抗凝治療前后微栓子檢出率及血漿D-二聚體水平，進一步明確微栓子及血漿D-二聚體水平兩項指標與房顫栓塞風險的相關性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2015年11月來我院就診的持續性房顫患者40例，其中男28例、女12例，年齡55～86歲，中位年齡70歲。患者均經心電圖確診，房顫癥狀持續1周至11年。入選患者排除心瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心包炎以及甲狀腺功能異常等病因，均無新近(≤1個月)腦卒中及短暫性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)發作史，排除深靜脈血栓、肺栓塞、血液性疾病等并發癥。所有患者經胸心臟超聲檢查未見心腔內血栓。所有患者CHADS2評分1～6分，平均(3.0±1.2)分，排除華法林治療禁忌證，簽署同意書后每位患者給予華法林抗凝治療。

1.2方法

華法林抗凝治療的國際標準化比率(international normalized ratio，INR)目標值為1.6～2.5，所有患者起始以華法林2.5 mg口服，每日1次，每周檢查INR，連續兩次未達到或超過INR目標值即調整相應劑量，平均達標時間6～12周。抗凝治療前及INR穩定達標后1周內，分別對每一患者監測微栓子并檢測血漿D-二聚體水平，比較治療前后的變化。

1.2.1微栓子監測選用德國DWL公司生產的Embo-dop型經顱多普勒(TCD)。微栓子診斷標準[2]：出現于血流頻譜中，短時程(<300 ms)，信號強度比背景信號高3 dB，單方向，有尖銳的鳥鳴聲或哨聲。具體方法：① 首先用4 MHz、2 MHz探頭分別常規檢測顱內外各血管，然后行雙側大腦中動脈的微栓子監測；② 在顳窗探及大腦中動脈后，用固定架固定探頭，在大腦中動脈的起始段或其狹窄的遠端進行監測；③ 監測時由有經驗的TCD醫師同時密切觀察頻譜改變，監測時間為30 min。如監測到微栓子，為陽性，否則為陰性。

1.2.2D-二聚體水平檢測清晨取空腹靜脈血3 mL，按要求離心分離血漿，采用免疫比濁法，使用日本積水公司生產的D-二聚體檢測試劑盒和日立7600型全自動生化儀進行檢測。對所有檢測項目均進行質量控制。

1.3統計學處理

2結果

抗凝治療前，微栓子陽性12例，陰性28例；治療后微栓子陽性5例，陰性35例。抗凝治療后微栓子檢出率顯著降低(30.0%vs. 12.5%，χ2=3.66，P<0.05)。

D-二聚體水平在抗凝治療前為(273±81)μg/L，治療后為(170±67)μg/L。治療后血漿D-二聚體水平有顯著降低(t=10.09，P<0.05)。

3討論

房顫患者是一個巨大的群體，目前指導其抗凝治療的主要依據都是患者的臨床因素。根據非瓣膜病性房顫患者存在的危險因素進行評分，有卒中或TIA病史評2分，其余4個危險因素：心力衰竭、高血壓史、年齡≥75歲、糖尿病，每存在一個評1分，總計分數即CHADS2評分[1]。CHADS2評分的高低與房顫患者血栓栓塞事件發生率呈明顯的正相關關系，2008年美國心臟病學會共識建議評分為0分時，抗凝只需阿司匹林；1分時，可選擇使用阿司匹林或華法林；≥2分時則推薦使用華法林[3]。

D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其水平的增加，意味著體內繼發性纖溶活性增強，提示房顫患者存在凝血和纖溶系統的激活；房顫患者伴隨腦卒中風險增加，D-二聚體水平亦有明顯升高[4-5]。經多變量分析，非陣發性房顫、充血性心衰、近期的栓塞病史和血漿D-二聚體水平均為經食管超聲發現左心耳血栓的獨立預測因子，其中最強的預測因子是血漿D-二聚體水平[6]。

國內外學者對微栓子及其特征信號——短暫性高強度信號進行了研究，并在第九屆國際腦血流動力學會議上達成共識[2]，確定了識別微栓子信號(microembolic signal，MES)的標準：① 有別于血流聲音的特征性聲音；② 與血流頻譜方向相同的單相信號；③ 短時程，持續時間<300 ms；④ 信號強度比背景信號強3 dB以上。房顫是心源性栓塞的主要病因，有研究發現與監測到較多微栓子的慢性和有癥狀孤立性房顫相比，微栓子較少的發作性和無癥狀孤立性房顫是良性的心律失常[7]。近年來，利用微栓子監測方法觀察心源性栓塞危險性的研究越來越多[8-9]，反映了微栓子作為房顫患者栓塞風險預測指標的臨床可行性。

華法林抗凝治療是目前預防缺血性腦卒中唯一有效的不可取代的方法，也是房顫治療的基石。我們觀察到，華法林抗凝治療在降低房顫患者卒中風險的同時，微栓子陽性率也從30.0%降至12.5%，D-二聚體水平由(273±81)μg/L降至(170±67)μg/L[10]，提示這兩項指標均可以作為房顫栓塞風險的評估指標。目前，國內有關房顫患者微栓子監測的研究極少[11]，我們研究認為微栓子監測及D-二聚體檢查方法簡單易行，臨床上可以將兩者結合起來作為CHADS2評分系統的補充，以發現房顫栓塞不同危險分層中的高危個體，從而指導房顫患者抗凝治療策略的個體化應用。

參 考 文 獻

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[11] 徐云，陸小平，朱劍剛，等.不同血栓栓塞危險分層心房顫動患者微栓子及血漿D-二聚體水平觀察[J].中華全科醫師雜志，2012，11(4)：289-291.

(本文編輯：李政萍)

作者簡介：徐云，主任醫師，主要從事心臟起搏與電生理研究，E-mail：xuyunhy@sina.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.013

(收稿日期：2016-04-29)

Observation on microembolic signal and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after anticoagulant therapy

XuYun,WangBing,JiangLi-jiao,LuXiao-ping,ZhaoXiao-ying,WangFang

(Department of Cardiology, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou Jiangsu 215128, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the microembolic signal(MES) and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after warfarin anticoagulant therapy. MethodsA total of 40 persistent atrial fibrillation patients with CHADS2 score≥1 were selected. Each of research object underwent MES monitoring and D-dimer level detection before and after warfarin anticoagulant therapy. We compared the results before and after the treatment. ResultsBefore anticoagulant therapy, there were 12 cases with positive MES and 28 with negative MES; after the treatment, 5 cases were positive in MES and 35 were negative. The positive rate of MES significantly decreased after anticoagulant therapy(30.0% vs. 12.5%, χ2=3.66, P<0.05). The level of D-dimer was (273±81) μg/L before anticoagulant therapy and (170±67) μg/L after the therapy. The level of plasmatic D-dimer significantly reduced after the treatment(t=10.09, P<0.05). ConclusionBoth of MES and D-dimer level can be regarded as risk evaluation indicators of embolism in atrial fibrillation patients.

[Key words]atrial fibrillation; warfarin; anticoagulant therapy; mcroembolic signal; D-dimer