胃食管反流病與心房顫動(dòng)

崔麗 綜述　李廣平　劉彤 審校

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胃食管反流病與心房顫動(dòng)

崔麗 綜述李廣平劉彤 審校

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，可導(dǎo)致患者死亡率升高。胃食管反流是消化科的常見病癥,是胃內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀和/或并發(fā)癥。有研究報(bào)道胃食管反流可能會(huì)引起房顫。炎癥、迷走神經(jīng)刺激和慢性心房缺血可能是其中的重要機(jī)制，炎癥反應(yīng)和自主神經(jīng)功能異常參與房顫和胃食管反流病的發(fā)生發(fā)展。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)房顫與胃食管反流間的關(guān)系及其可能機(jī)制進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；胃食管反流病；相關(guān)性

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0294-04

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)與心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上的常見疾病。近年來多項(xiàng)研究表明GERD與房顫的發(fā)生存在密切聯(lián)系，本文主要就GERD與房顫關(guān)系的相關(guān)研究進(jìn)展及其可能機(jī)制進(jìn)行綜述。

1　GERD 與房顫的關(guān)系

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病，臨床十分常見，不同人群年發(fā)病率不同，總體發(fā)病率在0.8%至40%之間[1]，西方國(guó)家較高約為10%～20%，亞洲國(guó)家為5%，但近年來其發(fā)病率也逐年升高，近10年增長(zhǎng)4.7%(從11.6%升至17.1%)[2]。GERD患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其典型癥狀包括胃燒灼感和反流，非典型癥狀有胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，以及食管外癥狀咳嗽、咽喉炎、哮喘和牙蝕癥等。GERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為GERD與年齡、個(gè)人生活方式、肥胖、幽門螺桿菌感染、胃食管壓力階差增加、食管裂孔疝和食管下段括約肌(esophageal sphincter，LES)壓力下降相關(guān)，主要為抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)[3]。

房顫是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，老年人群中的發(fā)病率較高。國(guó)內(nèi)胡大一等[4]完成的我國(guó)首次房顫大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，中國(guó)房顫的患病率為0.77%，而且患病率有隨年齡顯著增加的趨勢(shì)，80歲以上人群房顫患病率達(dá)7.5%。國(guó)內(nèi)外的資料均顯示高齡是影響房顫預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)外研究表明，在55～64歲的人群中，每年新發(fā)房顫病例為2%～3%，在85～94歲人群中每年新發(fā)病例高達(dá)35%。房顫可引起患者心力衰竭及卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降，有很高的致殘率和死亡率。房顫常常與高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭、心肌病和糖尿病相關(guān)。

1.1GERD是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Kunz等[6]入選2001年1月至2007年10月美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中163 627例患者，GERD和房顫的診斷采用ICD-9疾病診斷編碼，其中房顫的發(fā)生率為5%，GERD的發(fā)生率為29%，結(jié)果表明GERD患者有較高的房顫發(fā)生率(RR=1.39)，校正其他危險(xiǎn)因素(年齡、男性、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥及吸煙)后GERD仍為房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=1.19)。Huang等[7]從臺(tái)灣國(guó)民健康數(shù)據(jù)庫(kù)中選取29 688例GERD患者和29 597例無(wú)GERD、無(wú)心律失常病史的患者，隨訪3年期間共有351例發(fā)生房顫，其中GERD組184例(0.62%)、對(duì)照組為167例(0.56%)，時(shí)序檢驗(yàn)表明GERD組房顫發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P=0.024)，Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示GERD患者有較高的房顫發(fā)生率 (HR=1.31，P=0.013)。此外GERD與房顫關(guān)系不同研究間尚存在爭(zhēng)議，Bunch等[8]調(diào)查隨訪5 288例患者，排除既往房顫病史，其中2 577例(49%)合并GERD，隨訪(11.4±5.0)年，期間共741例(14%)發(fā)生房顫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GERD是房顫發(fā)生的保護(hù)因素(HR=0.81,P=0.013)，然而進(jìn)一步分析顯示GERD癥狀發(fā)作頻繁(每日發(fā)作)組具有較高的房顫發(fā)生率，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(HR=1.54，P=0.07)；分析食管炎亞組房顫發(fā)生率26%(45/178)，發(fā)生率明顯高于非食管炎組14%(696/5 115)(HR=1.94,P<0.001)，但校正年齡、性別、高血壓史和心力衰竭病史后兩組間房顫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2房顫預(yù)測(cè)GERD發(fā)生

Kubota等[9]對(duì)479例(201例門診和278例社區(qū)查體)患者進(jìn)行分析，年齡(60.4±12.8)歲，男性患者255例，應(yīng)用GERD癥狀調(diào)查問卷(F-scale)進(jìn)行頻度分析；按照房顫類型將患者分為61例持續(xù)性房顫、25例陣發(fā)性房顫和393例竇性心律，三組F-scale總積分分別為(3.15±3.58)、(2.72±3.01)和(1.70±3.25)，可見GERD的發(fā)病率持續(xù)性房顫高于陣發(fā)性房顫，陣發(fā)性房顫高于竇性心律者，而冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥與F-scale總積分和GERD的發(fā)病率無(wú)明顯相關(guān)。回歸分析顯示房顫患者GERD的發(fā)病率顯著升高，多因素分析顯示非瓣膜性房顫是癥狀性GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.004)。此外，Shimazu等[10]納入188例門診患者，年齡(60.4± 0.9)歲，女78例；86例(46%)合并房顫，其中25例陣發(fā)性房顫，61例持續(xù)性房顫(包括12例瓣膜性房顫)，通過GERD癥狀調(diào)查問卷(F-scale)進(jìn)行頻度積分 [頻度積分>8分可診斷GERD，其敏感性62%,特異性59%][11]，發(fā)現(xiàn)與竇律患者相比，房顫組GERD總積分明顯升高(P=0.019)，單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)房顫是GERD癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，然而陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3治療GERD對(duì)房顫轉(zhuǎn)歸的影響

Weigl等[12]對(duì)胃鏡確診的89例反流性食管炎患者行心電監(jiān)測(cè)篩選出18例特發(fā)性房顫患者，均接受標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療2個(gè)月，14例(78%)胃腸道及房顫相關(guān)癥狀均得到改善，并能維持竇性心律，且抗心律失常藥物劑量無(wú)增加，其中5例停用了抗心律失常藥物，認(rèn)為針對(duì)食管炎進(jìn)行充分的治療對(duì)反流性食管炎患者合并房顫的控制可能是有益的。

1.4GERD患者合并房顫的特點(diǎn)

一項(xiàng)前瞻性、對(duì)照研究中問卷調(diào)查顯示合并GERD和/或應(yīng)激性腸病(irritable bowel syndrome，IBS)的房顫患者(GI組)和基本信息匹配的非GI組相比具有更多的房顫發(fā)作的觸發(fā)事件(排便、腹脹、進(jìn)食碳酸飲料/酒/冷水/油膩食物)；射頻消融治療期間GI組迷走反射事件(竇性心動(dòng)過緩、RR間期延長(zhǎng)>50%、停搏、房室阻滯、低血壓、血壓下降≥30 mmHg)發(fā)生率更高(60%vs. 13%；P<0.001)。電解剖標(biāo)測(cè)顯示GI組左房瘢痕發(fā)生率少于非GI組(29.6%vs. 29.8%;P=0.02)，隨訪一年后56例(93%)房顫患者停用抗心律失常藥物，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

1.5GERD與射頻消融后房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系

Lioni等[14]對(duì)88例房顫消融治療的患者進(jìn)行隨訪(8.3±3.1)個(gè)月，25例(28.4%)房顫復(fù)發(fā)，單因素logistic回歸分析表明P波間期、P波離散度、左房?jī)?nèi)徑、高血壓、冠心病及GERD均與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)，多元回歸分析表明僅GERD (OR=8.501,P=0.011)是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明GERD是陣發(fā)房顫消融治療后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2　GERD與房顫相關(guān)的可能機(jī)制

大量的證據(jù)表明GERD與房顫密切相關(guān)，但具體機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)。

2.1共同危險(xiǎn)因素

研究表明大多數(shù)房顫患者多合并高血壓、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致左房重構(gòu)的疾病，即使特發(fā)性房顫患者冠心病發(fā)病率也高于竇性心律者。心房顫動(dòng)與胃食管反流病最常見的基礎(chǔ)疾病是肥胖和增齡。此外，這兩種疾病也常與睡眠呼吸暫停或糖尿病相關(guān)。

2.2迷走神經(jīng)刺激

由于一過性食管下括約肌松弛和膈肌的活動(dòng)受迷走神經(jīng)控制，因而反流癥狀也受到自主神經(jīng)功能紊亂影響。而食道的化學(xué)、電及機(jī)械性刺激均可調(diào)整交感-迷走平衡，Tougas等[15]通過對(duì)食道進(jìn)行酸灌注后出現(xiàn)胸痛(酸敏感者)的心率變異性分析顯示GERD患者迷走神經(jīng)活動(dòng)明顯增加。GERD患者射頻消融治療時(shí)迷走反射事件更多[11]。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是房顫觸發(fā)和持續(xù)的重要因素，迷走神經(jīng)張力增加減慢竇房結(jié)除極和房室結(jié)傳導(dǎo)從而觸發(fā)房顫，且迷走神經(jīng)過度刺激可縮短心房不應(yīng)期，從而增加心房離散度和減少折返通路促進(jìn)多子波折返的形成，使房顫易于維持[16]。迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿作用于壁細(xì)胞受體增加胃酸分泌和LES松弛放松，促進(jìn)酸性胃內(nèi)容物進(jìn)入食道產(chǎn)生GERD。可見GERD與房顫可能是同一種機(jī)制所致的兩種疾病，均是由迷走神經(jīng)過度刺激所致。

2.3局部炎癥反應(yīng)

炎癥與房顫關(guān)系密切，是房顫發(fā)病的影響因素之一[17]。食道與左房相毗鄰，GERD所致心房局部炎癥因子水平的增加，可觸發(fā)GERD患者房顫的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示刺激食管上皮細(xì)胞可分泌多種炎癥介質(zhì)如高敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)，白介素(IL-1、IL-6、IL-8)及TNF-ɑ等，這些炎癥因子與房顫患者心房及肺靜脈組織過度表達(dá)中的炎癥因子高度一致[18-19]。此外，GERD患者食道黏膜的IL-8明顯增加，且IL-8水平與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，IL-8作為嗜中性粒細(xì)胞的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，誘導(dǎo)外周血白細(xì)胞的遷移并激活產(chǎn)生氧自由基加重組織壞死和細(xì)胞凋亡[20]。Rieder等[21]研究顯示食管炎組食管黏膜組織中IL-1β和IL-6表達(dá)較非食管炎組顯著增加，體外培養(yǎng)食道黏膜上皮予以胃酸刺激可促進(jìn)細(xì)胞IL-6的表達(dá)，而IL-6可使食管括約肌收縮力下降、胃食管返流增加。多項(xiàng)研究[22-23]顯示炎癥因子在房顫發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。同時(shí)房顫患者擴(kuò)大的左房可能壓迫或刺激毗鄰的食管下段組織導(dǎo)致胃食管反流癥狀。

2.4慢性心房缺血

Chauhan等[24]研究表明冠心病患者予以食管酸刺激后冠脈血流量顯著下降[(70.4±14.3)mL/minvs. (46.4±19.1)mL/min，P<0.01]，而予以鹽水后冠脈血流無(wú)影響[(73.5±15.3)mL/minvs. (72.5±14.0)mL/min]，可見胃食管反流可能造成冠脈血流減少，產(chǎn)生慢性心房缺血從而觸發(fā)房顫。

3　問題與展望

GERD與房顫關(guān)系密切，GERD可作為房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)房顫被認(rèn)為是GERD食道外癥狀之一。但GERD引起房顫的具體機(jī)制尚不完全清楚，治療GERD對(duì)房顫的復(fù)發(fā)及其預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：郭欣)

Relationship between gastroesophageal reflux disease and atrial fibrillation

Cui Li, Li Guang-ping, Liu Tong

(Tianjin Key Laboratory of Ionic-Molecular Function of Cardiovascular Disease; Department of Cardiology, the Second Hospital of Tianjin Medical University; Tianjin Institute of Cardiology, Tianjin 300211, China)

Atrial fibrillation(AF) is the most common sustained arrhythmia which contributes to the increasing mortality risk in clinical practice. Gastroesophageal reflux disease(GERD) is commonly seen in the department of Gastroenterology. It refers to discomfortable symptoms and(or) complications caused by the reflux of gastric contents into esophagus. It was reported that gastroesophageal reflux may give rise to AF. Inflammation, vagal stimulation and chronic atrial ischemia may be important potential mechanisms; inflammatory responses and autonomic nervous dysfunction take part in the onset and development of AF and GERD. Based on correlative domestic and foreign references, this paper reviews the relationship between AF and GERD, and its possible mechanisms.

atrial fibrillation; gastroesophageal reflux disease; relativity

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81270245, 81570298)

300211天津，天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所

崔麗，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事冠心病、心律失常的基礎(chǔ)與臨床工作。

劉彤,E-mail:liutongdoc@126.com

綜述

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.018

2016-07-16)