心率震蕩對陳舊性心肌梗死患者遠期預后的預測作用

盧庭義　陳姣　田宏

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心率震蕩對陳舊性心肌梗死患者遠期預后的預測作用

盧庭義陳姣田宏

目的探討心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)對陳舊性心肌梗死患者遠期預后的預測作用。方法將2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陳舊性心肌梗死患者納入本研究。分別按N-末端腦鈉肽(NT-proBNP)值的范圍及HRT正常與否，將入選患者分為NT-proBNP<1 800 ng/L組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)組和HRT異常(TO≥0和/或TS≤2.5)組。入組一年后隨訪，統計在此期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率，并比較HRT正常組和HRT異常組、HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發生率的差異及相關性。結果HRT異常組的MACE發生率(猝死率除外)均顯著高于HRT正常組，且差異均有統計學意義。比較HRT正常組與NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組與NT-proBNP≥1 800 ng/L組的MACE發生率(猝死率除外)，差異均無統計學意義。結論HRT對陳舊性心肌梗死患者遠期預后有一定的預測作用，與NT-proBNP的預測作用相比差異不明顯。

心率震蕩；N-末端腦鈉肽；陳舊性心肌梗死；遠期預后

R542.22

A

2095-9354(2016)04-0278-04

心肌梗死嚴重危害人類健康，合理評估其預后有利于采取有針對性的臨床治療措施，以提高患者的生存質量、延長生存期。因此，對心肌梗死患者進行預后評估意義重大。N-末端腦鈉肽(NT-proBNP)為目前臨床上公認的反映心肌梗死患者遠期預后的重要指標，但其檢測結果易受到心室壓力增大，心室壁受壓、牽拉等病理生理因素的影響。因此，臨床上迫切需要找到一種比NT-proBNP更穩定、擾動因素更少的預測因子，以更準確地評估心肌梗死患者的遠期預后和更好地指導臨床診療。

“心率震蕩”(heart rate turbulence，HRT)的概念最早于1999年由Schmidt等[1]首次提出，目前已被多項研究[1-8]證實為預測急性心肌梗死患者死亡率的重要指標。HRT主要以震蕩初始(turbulence onset, TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)表示，其中，TO表示室性早搏后早期竇性心率的加速階段(通常最多持續2～4個竇性周期)，TS反映心率的后期減速階段。二者在評估心肌梗死患者預后時，不易受心功能、β-受體阻滯劑、室性早搏等因素的影響。

本研究擬檢測陳舊性心肌梗死患者的血清NT-proBNP值及其HRT的TO、TS值，并分析HRT與NT-proBNP在預測陳舊性心肌梗死患者遠期預后方面是否具有相關性，進而判斷TO、TS能否成為又一項值得在臨床推廣、對陳舊性心肌梗死患者遠期預后有重要預測價值的指標。

1　資料與方法

1.1病例選擇

收集2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陳舊性心肌梗死患者(急性心肌梗死發生至少兩個月)。納入標準：① 患者在急性心肌梗死發生后服用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體抑制劑(ARB)及他汀類藥物，接受規范的冠心病二級預防治療；② 在48 h內先后測得同一患者的血清NT-proBNP值和HRT的TO、TS值；③ 從24 h動態心電圖來看，基礎心律為竇性，無心房顫動、房室阻滯、心臟起搏器植入，室性早搏次數≥2。

1.2研究方法

首先，應用多功能免疫檢測儀(深圳瑞萊ReLIA-SSJ-2-6)，采用雙向側流免疫法測得血清NT-proBNP值；然后，使用動態心電記錄器(深圳博英BI9800)于48 h內記錄患者24 h心電信息并輸入心電分析系統，經人機對話，檢出符合條件的室性早搏并自動算出TO、TS值。

分別按NT-proBNP值的范圍及HRT正常與否，將入選患者分為NT-proBNP<1 800 ng/L組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)組和HRT異常(TO≥0和/或TS≤2.5)組。入組一年后隨訪，統計在此期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(含急性左心衰竭、再發心絞痛、再發心肌梗死、新發腦卒中和猝死)的發生率，并運用統計學方法對各組的MACE發生率作相關性分析。

1.3統計學方法

2　結果

在127例入選患者中，有NT-proBNP<1 800 ng/L者97例、NT-proBNP≥1 800 ng/L者30例；HRT正常者91例、HRT異常者36例。各組患者的基本資料見表1。可見，HRT正常組和HRT異常組患者的年齡、性別、梗死部位、治療方法、血壓、是否合并糖尿病及左室射血分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1　患者的基本資料

續表

2.1HRT正常組和HRT異常組MACE發生率比較

入組一年后隨訪，HRT異常組較HRT正常組的MACE發生率(猝死率除外)升高，且差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發生率的相關統計分析無法進行。

表2　HRT正常組和HRT異常組MACE發生率比較　(%)

2.2HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組MACE發生率比較

由表3可見，HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組患者的MACE發生率(猝死率除外)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發生率的相關統計分析無法進行。

表3　HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組MACE發生率比較　(%)

2.3HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發生率比較

由表4可見，HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組患者的MACE發生率(猝死率除外)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發生率的相關統計分析無法進行。

表4　HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發生率比較　(%)

3　討論

心率震蕩(HRT)是指室性早搏后出現的竇性心律先加速、后減速的現象，現已被臨床當作檢測心臟自主神經調節功能變化的指標。當自主神經對心臟活動的調節功能正常時，HRT現象明顯；而當心功能惡化或在心血管病高危人群中，HRT現象減弱甚至消失。反映HRT的兩個主要參數為震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。具體來說，TO反映室性早搏后竇性心律是否存在加速現象，TO≥(<)0表示室性早搏后初始心率減(加)速；TS反映室性早搏后是否存在竇性心律減速現象，TS>(≤)2.5表示室性早搏后心率存在(不存在)減速現象。TO<0且TS>2.5，提示HRT正常，出現室性早搏后竇性心律先加速、后減速的現象；TO≥0和/或TS≤2.5，則提示HRT異常，上述現象減弱甚至消失。

關于HRT影響急性心肌梗死患者死亡率的機制，文獻[9]、[10]研究表明：心梗患者的壓力反射敏感性及自主神經張力調節功能減弱，迷走神經的抗心律失常保護性機制遭到破壞，惡性心律失常及猝死的發生率相應提高；而作為反映內源性刺激反射性調節功能的HRT參數與室性心律失常密切相關，因此，HRT現象減弱得越明顯，室性心律失常及猝死的發生率就越高。

目前，尚未發現研究HRT與陳舊性心肌梗死患者遠期預后相關性的報道。林靖宇等[11]就陳舊性心肌梗死患者的HRT與惡性心律失常的相關性進行了探討，結果證實陳舊性心肌梗死患者的HRT現象較正常者有所減弱，且減弱程度與室速的發生有密切聯系，室速發生組的HRT現象減弱得更明顯。然而，該研究并未對入選病例進行動態隨訪和預后評估。

為了探討HRT與陳舊性心肌梗死患者遠期預后的關系，我們將近年來普遍采用的、反映心肌梗死患者預后的主要不良心血管事件(MACE)發生率作為觀察指標，對入選患者入組一年后進行隨訪。研究結果顯示：在反映心肌梗死后患者生存質量的MACE 4項指標(急性左心衰竭、再發心絞痛、再發心肌梗死和新發腦卒中)方面，HRT異常組中上述MACE發生率均顯著高于HRT正常組，且差異有統計學意義。而比較兩組患者的各項基本資料(表1)發現，該差異并未受到表1中各項因素的影響，說明HRT異常組中上述4項MACE發生率的升高具有相對獨立性。再比較HRT正常組與NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組與NT-proBNP≥1 800 ng/L組中上述4項MACE發生率，差異均無統計學意義。因此，我們認為HRT對陳舊性心肌梗死患者遠期預后有一定的預測作用，與NT-proBNP的預測作用相比差異不明顯。

由于直至本研究結束仍無入選患者在隨訪期間死亡，故猝死率的相關分析研究無法進行。猝死率是反映心肌梗死患者預后的重要指標之一。如果各亞組猝死率的統計分析結果能支持我們有關HRT與陳舊性心肌梗死患者遠期預后關系的假設，本研究結果將更具說服力。樣本量偏少、隨訪時間較短可能是本研究中猝死者例數為0的主要原因。而HRT異常究竟對陳舊性心肌梗死患者的遠期猝死率有多大影響？與HRT正常的患者相比，兩組患者的猝死率比較，差異是否有無統計學意義？上述問題尚待我們進一步深入研究。

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Predictive effect of heart rate turbulence on long-term prognosis of old myocardial infarction patients

Lu Ting-yi, Chen Jiao, Tian Hong

(Cardiovascular and Cerebral Function Examination Room, Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400021, China)

ObjectiveTo explore the predictive effect of heart rate turbulence(HRT) on long-term prognosis of old myocardial infarction(OMI) patients. MethodsA total of 127 OMI patients who had been admitted in our hospital from March 2014 to June 2015 were selected. According to the range of N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) value and HRT, they were classi-fied into NT-proBNP<1 800 ng/L group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group, and HRT normal group(TO<0 and TS>2.5) and HRT abnormal group[TO≥0 and(or) TS≤2.5]. In the follow-up one year later, the incidences of major adverse cardiovascular events(MACE) were analyzed statistically; the difference and relativity of MACE incidences between HRT normal group and HRT abnormal group, HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group were separately compared. ResultsThe incidences of MACE(except for the rate of sudden death) in HRT abnormal group were all significantly higher than those in HRT normal group, with statistically significant differences. However, neither of the differences of MACE incidences(except for the rate of sudden death) between HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group was statistically significant. ConclusionHRT has some predictive effect on long-term prognosis of OMI patients. The difference of predictive effect between HRT and NT-proBNP is not obvious.

heart rate turbulence; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; old myocardial infarction; long-term prognosis

重慶市中醫院院內培育課題(2014-2-27)

400021 重慶，重慶市中醫院心腦功能檢查室

盧庭義，主治醫師，主要從事心電圖、動態心電圖研究。

田宏，E-mail：1010370109@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.013

2016-06-22)(本文編輯：顧艷)