變異型心絞痛與早復極心電圖改變的研究進展

谷云飛

?

變異型心絞痛與早復極心電圖改變的研究進展

谷云飛

變異型心絞痛是無明顯冠脈狹窄而患者胸痛的病因之一，可伴發室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常。早期復極心電圖既往多考慮良性改變，近年來，較多研究證實早復極心電圖改變對惡性心律失常的發生具有預測價值。關于早復極心電圖改變預測變異型心絞痛患者發生惡性心律失常的研究較少，本文結合最新臨床研究作一回顧。

變異型心絞痛；早期復極；室性心動過速；心室顫動；心律失常；冠脈痙攣

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0249-02

變異型心絞痛(vasospastic angina，VSA)是無明顯冠脈狹窄而患者發生胸痛的原因之一。對于VSA患者，給予鈣離子拮抗劑和/或硝酸酯類藥物治療后通常預后良好。VSA除引起胸痛等癥狀外，可導致多種心律失常的發生，包括竇性心動過緩、竇性停搏、完全性房室阻滯、陣發性心房顫動、室性早搏；當然，小部分VSA患者也可出現致死性的室性心律失常，如室性心動過速或心室顫動[1]。對于VSA患者發生室性心律失常最初由Prinzmetal等[2]首次報道，此后有較多關于VSA與室性心律失常的報道發表。日本相關研究[3]發現，對于成功心肺復蘇后且無嚴重冠脈狹窄的患者，以VSA為病因的比例高達6%，同時VSA患者發生室性心動過速、心室顫動及心臟驟停的比例可高達5%～15%[4]。因此，VSA并非院外致死性心律失常(包括心臟驟停、室性心律失常)發生的少見原因。對于無嚴重冠脈狹窄的致死性心律失常患者，需要考慮是否存在VSA的可能，并盡可能通過激發試驗來進行證實。同時，需要加強對VSA患者進行致死性心律失常發生的危險分層，并發現可能存在的預測因素。

1　VSA發生室性心律失常的預測困境

盡管對VSA患者區分危險因素、進行猝死危險分層非常重要，但是目前相關結論仍存爭議。Kerin等[5]研究提示VSA發生心律失常者合并冠脈狹窄的比例較高，然而其他研究[3,6]則提示有無冠脈狹窄與惡性心律失常發生無明顯相關。在Matsue等[7]發表在JACC上的一項研究中，入選確診為VSA且有明確室速、室顫發作的患者，同時排除存在嚴重冠脈狹窄者(>50%)，植入ICD，經過2.9年隨訪，21.7%的患者再次出現室性心律失常，而對于再發心律失常與無心律失常的兩組患者，其臨床特征無明顯差異。由此作者認為VSA發生惡性心律失常的患者屬于高危人群，再次發生心律失常的風險較高，且無有效的臨床指標進行預測，對于此類高危患者植入ICD較為合適。通過以上研究回顧，VSA發生以及再次發生室性心律失常比例較高，既往研究缺乏能夠較好預測其發生的臨床指標。

2　VSA與早復極心電圖改變的關系

早復極由于多發于年輕健康人群，多年來被認為是良性心電圖改變。近些年研究[8-9]提示早復極心電圖改變與特發性心室顫動的發生具有一定相關性。其他研究也不斷提示Brugada綜合征[10]、急性心肌梗死[11]以及應激性心肌病患者[12]中早復極心電圖改變的出現可作為致死性心律失常發生的預測指標。因此近年來，部分研究者對VSA與早復極心電圖改變進行了研究，探討兩者的相互關系，主要結果如下：

2.1VSA患者出現早復極心電圖改變的比例較高

2015年Inamura等[13]選取了116例接受藥物激發試驗的胸痛患者，根據結果分為VSA組(66例)和對照組(50例)，同時對其基線心電圖進行分析，發現VSA患者存在早復極心電圖改變的比例為36%，而對照組僅為12%，VSA發生早復極心電圖改變比例明顯高于對照組(P=0.001)，多元回歸分析提示基線早復極心電圖改變是VSA的獨立預測因素(OR=5.65)。Oh等[14]則發現VSA患者出現靜息早復極心電圖改變的比例達21.4%，而另一項相關研究[15]中VSA患者存在靜息早復極心電圖改變的比例為24.2%。這些數據均提示：VSA患者出現早復極心電圖改變的比例較高，且可能作為VSA的一種預測指標。

2.2VSA患者出現早復極心電圖改變對惡性心律失常的預測價值

Oh等[14]的研究中共入選281例VSA患者，平均隨訪(7.6±4.7)年，發現VSA有早復極心電圖改變組心源性猝死或致死性心律失常的發生比例明顯高于無早復極心電圖改變組(20.0%vs.5.4%，P=0.001)。而Inamura等[13]將VSA患者隨訪后按有無室性心律失常分為兩組，兩組出現基線早復極心電圖改變的比例分別為100%和33%，兩組差異有統計學意義(P=0.019)，而兩組患者的其他指標例如QT離散度、心電圖ST段水平或下斜抬高、QRS波寬度、左室射血分數等的差異均無統計學意義。同樣地，Kitamura等[15]對265例VSA患者平均隨訪(5.5±3.3)年，21例患者出現室顫，根據有無室顫發作分為兩組，室顫組與無室顫組早復極心電圖改變的發生率有明顯差異(61.9%vs.20.9%，P=0.001)，而其他指標如鈣離子拮抗劑使用比例、QT離散度、猝死家族史等兩組差異無統計學意義。多元回歸分析提示僅早復極心電圖改變(OR=5.8)和男性(OR=5.1)為VSA患者發生室顫的獨立預測因素。

綜上所述，VSA與早復極心電圖改變具有某種相關性，VSA患者出現早復極心電圖改變的比例較高，且出現早復極改變者發生室性心律失常的比例較高。因此可能通過基線心電圖的改變進行VSA危險分層，而早復極心電圖改變可以作為心電圖預測指標之一。但是由于上述研究中樣本量均偏小，未來仍需要更多樣本和數據來證實上述結論。

[1] Hung MJ，Hu P，Hung MY，et al.Coronary artery spasm: review and update[J].Int J Med Sci，2014，11(11):1161-1171.

[2] Prinzmetal M，Kennamer R，Merliss R，et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris: preliminary report[J].Am J Med，1959(27):375-388.

[3] Takagi Y，Yasuda S，Tsunoda R，et al. Clinical characteristics and long-term prognosis of vasospastic angina patients who survived out-of-hospital cardiac arrest: multicenter regi-stry study of the Japanese Coronary Spasm Association[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4(3)：295-302.

[4] Parchure N，Batchvarov V，Malik M，et al. Increased QT dispersion in patients with Prinzmetal′s variant angina and cardiac arrest[J].Cardiovasc Res，2001，50(2):379-385.

[5] Kerin NZ，Rubenfire M，Naini M，et al. Arrhythmias in variant angina pectoris. Relationship of arrhythmias to ST-segment elevation and R-wave changes[J]. Circulation，1979，60(6):1343-1350.

[6] Nakamura M，Takeshita A，Nose Y. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina[J]. Circulation，1987，75(6):1110-1116.

[7] Matsue Y，Suzuki M，Nishizaki M，et al. Clinical implications of an implantable cardioverter-defibrillator in patients with vasospastic angina and lethal ventricular arrhythmia[J]. J Am Coll Cardiol，2012，60(10):908-913.

[8] Ha?ssaguerre M，Derval N，Sacher F，et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J]. N Engl J Med，2008，358(19):2016-2023.

[9] 胡喜田. 早期復極綜合征的研究進展[J]. 實用心電學雜志，2015，24(1): 1-8.

[10] Kawata H，Morita H，Yamada Y，et al. Prognostic significance of early repolarization in inferolateral leads in Brugada patients with documented ventricular fibrillation: a novel risk factor for Brugada syndrome with ventricular fibrillation[J]. Heart Rhythm，2013，10(8):1161-1168.

[11] Zhang Z，Letsas KP，Yang Y，et al. Notching early repolarization pattern in inferior leads increases risk of ventricular tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis [J]. Sci Rep，2015(5):15845.

[12] Shimizu M，Nishizaki M，Yamawake N，et al. J wave and fragmented QRS formation during the hyperacute phase in Takotsubo cardiomyopathy[J].Circ J，2014，78 (4):943-949.

[13] Inamura Y，Nishizaki M，Shimizu M，et al. Early repolarization and positive T-wave alternans as risk markers for life-threatening arrhythmias in patients with vasospastic angina[J]. Int J Cardiol，2015(196):7-13.

[14] Oh CM，Oh J，Shin DH，et al. Early repolarization pattern predicts cardiac death and fatal arrhythmia in patients with vasospastic angina[J]. Int J Cardiol，2013，167(4):1181-1187.

[15] Kitamura T，Fukamizu S，Hojo R，et al. Early repolarization pattern and its day-to-day dynamic change as markers for ventricular fibrillation in patients with vasospastic angina[J]. Europace ，2016，18(8):1252-1258.

Recent progress on vasospastic angina and ECG changes of early repolarization

Gu Yun-fei

(Department of Cardiology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Luo-yang Research Institution of Cardio-cerebrovascular Disease, Luoyang Henan 471000, China)

Vasospastic angina(VSA) is one of the causes of pectoralgia in patients without obvious coronary artery stenosis. It can be accompanied with malignant arrhythmias such as ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. ECG of early repolarization was mostly considered to be benign change in the past. Recently, more research verifies the predictive value of ECG changes of early repolarization for the occurrence of malignant arrhythmias. However, less research concerns on the role ECG changes of early repolarization take in predicting the occurrence of malignant arrhythmias among VSA patients. This paper reviews the latest clinical research.

Vasospastic angina; early repolarization; ventricular tachycardia; ventricular fibrillation; arrhythmia; coronary spasm

471000 河南 洛陽，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心血管內科，洛陽市心腦血管病研究所

谷云飛，副主任醫師，主要從事心臟電生理研究，擅長心律失常的射頻消融及起搏器植入，E-mail：yunfeigu@126.com

專題筆談：變異型心絞痛

專題主持/王德國

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.005

2016-07-24)(本文編輯：李政萍)

【編者按】變異型心絞痛(vasospastic angina，VSA)在臨床并不少見，由于目前臨床上在冠脈造影中較少開展激發試驗，其患病率被嚴重低估。隨著長時程及遠程心電監護技術的進步和血管造影技術在臨床的普及，VSA的臨床重要性在不斷提高。除典型心絞痛發作時的ST段抬高外，其余心電圖信息尤其是并發惡性心律失常引起臨床高度重視。對VSA患者體表心電圖信息的分析發掘，有助于早期診斷和治療，有助于早期篩選惡性心律失常高危者。我們特邀本刊編委，皖南醫學院弋磯山醫院王德國主任主持本期“變異型心絞痛”專題，包括《變異型心絞痛與早復極心電圖改變的研究進展》《變異型心絞痛的心電圖特征》和《變異型心絞痛臨床治療一例》三篇論文。