腕部神經(jīng)阻滯麻醉與肌間溝臂叢麻醉治療腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷的療效比較

徐 敏，熊 緒，鄒 飏，郭朝劍，鄒鴻星，李 浩

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨科， 南昌 330002)

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腕部神經(jīng)阻滯麻醉與肌間溝臂叢麻醉治療腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷的療效比較

徐 敏，熊 緒，鄒 飏，郭朝劍，鄒鴻星，李 浩

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨科， 南昌 330002)

目的 比較應(yīng)用腕部神經(jīng)阻滯麻醉與肌間溝臂叢麻醉治療腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷的臨床效果。方法 將腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷患者59例隨機(jī)分為2組：A組28例采用腕部神經(jīng)阻滯方法，B組31例采用肌間溝臂叢麻醉方法。比較2組麻醉起效時間、麻醉效果滿意度及術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組麻醉起效時間為(2.06±1.08)min， B組為(20.16±4.03)min，A組麻醉起效時間較B組顯著縮短(t=-23.05 ，P=0.000)。A組麻醉效果滿意度為96.4%，B組為80.6%，A組麻醉滿意度高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.120)。A組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，B組為22.6%，A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組顯著減少(χ2=4.53，P=0.040)。結(jié)論 對于腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷，腕部神經(jīng)阻滯麻醉與肌間溝臂叢麻醉效果均滿意，但腕部神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷； 腕部神經(jīng)阻滯麻醉； 肌間溝臂叢麻醉

手外傷是骨科急診最常見的疾病，易傳軍等[1]報道手外傷占骨科急診的34.1%。對于手外傷手術(shù)，目前臨床多主張選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其中肌間溝臂叢麻醉應(yīng)用最為廣泛，但是臂叢麻醉存在阻滯效果不全，并且存在局部麻醉藥中毒、霍納綜合征、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹等風(fēng)險[2-5]。對于腕橫紋以遠(yuǎn)的手外傷，有學(xué)者[6-8]采用腕部神經(jīng)阻滯麻醉取得了良好的麻醉效果。本研究比較腕部神經(jīng)阻滯麻醉和肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉治療腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷的臨床效果，探討腕部神經(jīng)阻滯麻醉的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2015年6月中國人民解放軍第九四醫(yī)院收治的行腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷急診手術(shù)患者59例，按入院單雙號分為腕部麻醉組(A組，28例)和臂叢麻醉組(B組，31例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)腕橫紋以遠(yuǎn)的手外傷；2)ASA分級Ⅰ—Ⅲ級；3)無血栓閉塞性脈管炎、靜脈栓塞、穿刺部位感染、嚴(yán)重動脈硬化級淋巴管炎等。A組男22例，女6例，平均年齡38.07歲；B組男26例，女5例，平均年齡35.71歲。2組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，留置針于健側(cè)上肢或下肢開放靜脈補(bǔ)液，同時給予吸氧 4 L·min-1。心電監(jiān)護(hù)血壓、指脈氧、心率至手術(shù)結(jié)束。

A組：麻醉由同一主刀醫(yī)生操作。1)腕部正中神經(jīng)阻滯麻醉：患肢常規(guī)消毒鋪單后，患手旋后位置于手術(shù)臺上，腕掌橫紋近側(cè)2 cm處，稍屈腕，觸及橈側(cè)腕屈肌肌腱與掌長肌腱，兩者之間入針，先做皮下浸潤麻醉，將針垂直刺入，穿過淺、深筋膜后，患者訴異感，回抽無血后緩慢注入1%利多卡因5 mL。2)腕部尺神經(jīng)阻滯麻醉：手部常規(guī)消毒鋪單后，旋后位置置于手術(shù)臺，腕橫紋近側(cè)2 cm，屈腕觸及尺側(cè)腕屈肌肌腱于橈側(cè)入針，尺神經(jīng)位于腕屈肌與尺動脈之間，做皮下浸潤麻醉，然后垂直入針，穿過淺、深筋膜，尋找異感，回抽無血緩慢注入1%利多卡因5 mL。3)腕部橈神經(jīng)淺支阻滯麻醉：手部常規(guī)消毒鋪單后，中立位放置于手術(shù)臺上，于鼻煙窩橈側(cè)緣作皮下浸潤麻醉，然后貼拇短伸肌肌腱斜行刺入，穿過淺、深筋膜，找到異感，回抽無血緩慢注入1%利多卡因5 mL。麻醉成功后腕部用數(shù)層5～8 cm寬小單纏繞，采用消毒的彈性橡膠驅(qū)血帶從指端向腕部纏繞，腕部連續(xù)纏繞幾圈，由遠(yuǎn)端開始翻轉(zhuǎn)驅(qū)血帶至腕部為術(shù)區(qū)止血，松緊度以不影響靜脈回流為度，暴露術(shù)區(qū)。

B組：麻醉由同一麻醉醫(yī)師操作。患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢貼于身旁。患肢同側(cè)頸部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌形成的三角形間隙，底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直進(jìn)針，于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平進(jìn)行穿刺，穿過淺筋膜后患者訴有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針至C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局部麻醉藥(2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液)15～25 mL。用數(shù)層8～10 cm寬小單纏繞患側(cè)肢體，將止血帶平整包纏于襯單上，松緊度以不影響靜脈回流為度，常規(guī)消毒鋪單，抬高患肢，以消毒的彈性橡膠驅(qū)血帶從指端向肢體近端纏繞至距離止血帶下5 cm處停止，驅(qū)回靜脈血液后，止血帶充氣，解除驅(qū)血帶，記錄時間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組麻醉起效時間(從注藥完畢到手術(shù)上肢疼覺消失的時間)，根據(jù)麻醉效果評價量表評價2組麻醉效果滿意度，觀察2組術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

A組麻醉起效時間為(2.06±1.08)min， B組為(20.16±4.03)min，A組麻醉起效時間較B組顯著縮短(t=-23.05 ，P=0.000)。A組27例麻醉效果滿意，1例疼痛明顯(重新腕部麻醉手術(shù)順利完成)，滿意度為96.4%；B組25例麻醉效果滿意，6例疼痛明顯(其中2例在局部麻醉輔助下完成手術(shù)，4例更換全身麻醉后完成手術(shù))，滿意度為80.6%；A組麻醉滿意度高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.120)。A組術(shù)中出現(xiàn)止血帶疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%；B組術(shù)中出現(xiàn)止血帶疼痛3例，心動過緩2例(考慮局部麻醉藥中毒)，局部血腫1例，聲音嘶啞1例(考慮喉返神經(jīng)麻痹)，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%；A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組顯著減少(χ2=4.53，P=0.040)。

3 討論

手外傷手術(shù)是骨科急診常見手術(shù)，手的解剖結(jié)構(gòu)特殊，神經(jīng)、血管豐富，對手術(shù)及外界的刺激較敏感，手外傷手術(shù)操作精細(xì)，需要良好的麻醉才能使手術(shù)順利進(jìn)行。目前臨床對于手外傷手術(shù)常規(guī)選用臂叢麻醉，其中肌間溝臂叢麻醉應(yīng)用最為廣泛。臂叢由C3-8前支和T1組成，頸段脊神經(jīng)在前中斜角肌之間匯集成干，將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。然而，肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉容易產(chǎn)生眾多并發(fā)癥，如椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉藥中毒反應(yīng)、霍納綜合征、喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)阻滯、氣胸等[2-5]。同時包裹臂叢的筋膜鞘內(nèi)有數(shù)個結(jié)締組織形成的分隔，將神經(jīng)分支隔開，容易出現(xiàn)局部麻醉藥未進(jìn)入鞘內(nèi)，即使局部麻醉藥進(jìn)入鞘膜，其擴(kuò)散也會受到限制，導(dǎo)致前臂尺側(cè)和手部阻滯不全或遲緩等情況。

近些年，對于腕橫紋以遠(yuǎn)的手外傷，有學(xué)者[6-8]采用腕部神經(jīng)阻滯麻醉取得了良好的麻醉效果。腕部正中神經(jīng)在屈肌支持帶下緣的橈側(cè)，發(fā)出一粗短返支，支配拇收肌以外的魚際肌。于手掌發(fā)出數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)，下行至掌骨頭附近，又分為左右兩側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)至指尖，支配第1、2蚓狀肌以及掌心、魚際、橈側(cè)三指半的掌面及其中、遠(yuǎn)節(jié)手指背側(cè)皮膚。尺神經(jīng)是經(jīng)屈肌支持帶淺面，與尺動脈尺側(cè)伴行入手掌。尺神經(jīng)發(fā)出的感覺支有：掌皮支，支配小魚際肌表面的皮膚；背皮支，支配手背尺側(cè)和小指、環(huán)指尺側(cè)半背面的皮膚；終末淺皮支，支配手掌尺側(cè)面遠(yuǎn)端皮膚和小指、環(huán)指尺側(cè)掌面的皮膚。橈神經(jīng)淺支麻醉適用于虎口區(qū)及拇指背側(cè)的手術(shù)，也可做為拇指指神經(jīng)麻醉的輔助麻醉。腕部神經(jīng)阻滯是通過局部麻醉藥注入包繞神經(jīng)干的結(jié)締組織膜，進(jìn)行神經(jīng)干周圍阻滯，局部麻醉藥可直接浸潤麻醉周圍組織和局部神經(jīng)細(xì)支阻滯，從而彌補(bǔ)了單純采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的阻滯不全和起效緩慢，達(dá)到了麻醉效果完善、起效迅速的手術(shù)目的。

在本研究中，筆者采用腕部神經(jīng)阻滯麻醉治療腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷28例，與傳統(tǒng)采用臂叢麻醉進(jìn)行比較，其麻醉起效時間與術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，麻醉效果滿意度2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明2種麻醉方法均取得良好的麻醉效果。A組1例麻醉后疼痛明顯，重新腕部麻醉后手術(shù)順利完成，考慮首次麻醉效果不佳可能麻醉部位偏差；B組6例疼痛明顯，其中2例在局部麻醉輔助下完成手術(shù)，4例更換全身麻醉后完成手術(shù)，一定程度上增加患者費用負(fù)擔(dān)及心理壓力。2組術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)積極處理均未造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，對于腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷，腕部神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)肌間溝臂叢麻醉均有良好的麻醉效果，但腕部神經(jīng)阻滯麻醉具有起效更快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。同時臂叢麻醉須麻醉師操作，而腕部神經(jīng)阻滯由主刀醫(yī)師操作即可，一定程度上減少人力、財力的浪費。但本研究的樣本量較小，急診手外傷個體差異性大，明確簡便、有效的腕橫紋以遠(yuǎn)手外傷麻醉方法仍待進(jìn)一步的大樣本量研究。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Comparison of Wrist Nerve Block and Interscalene Brachial Plexus Block for Hand Injury Distal to Wrist Crease

XU Min,XIONG Xu,ZOU Yang,GUO Chao-jian,ZOU Hong-xing,LI Hao

(Department of Orthopedics,the 94thHospital of PLA,Nanchang 330002,China)

Objective To compare the efficacies of wrist nerve block and interscalene brachial plexus block in the treatment of hand injury distal to wrist crease.Methods A total of 59 patients with hand injury distal to wrist crease were randomly assigned to receive either wrist nerve block (group A,n=28) or interscalene brachial plexus block (group B,n=31).The onset time,satisfaction with anesthesia and intraoperative complications were compared between the two groups.Results Compared with interscalene brachial plexus block,wrist nerve block significantly shortened the onset time of anesthesia[(2.06±1.08) minutes vs (20.16±4.03) minutes,t=-23.05,P=0.000)],and obviously decreased the incidence of intraoperative complications[(7.1% vs 22.6%,χ2=4.53，P=0.040)].In addition,the satisfaction with anesthesia in group A was higher than that in group B (96.4% vs 80.6%,χ2=0.20，P=0.120).Conclusion Both wrist nerve block and interscalene brachial plexus block provide satisfactory analgesia for hand injury distal to wrist crease.However,wrist nerve block is superior to interscalene brachial plexus block for shortening the onset time of anesthesia and reducing the incidence of complications.

hand injury distal to wrist crease; wrist nerve block; interscalene brachial plexus block

2015-07-21

徐敏(1983—)，男，學(xué)士，住院醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷、手足顯微外科的臨床研究。

李浩，副主任醫(yī)師，94lihao@vip.sina.com。

R614

A

1009-8194(2016)04-0020-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.008