國內髖膝關節置換患者延續護理的研究現狀

趙　嵐(中國人民解放軍第九四醫院骨三科，南昌 330001)

關鍵詞： 髖膝關節置換； 延續護理; 中國

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國內髖膝關節置換患者延續護理的研究現狀

趙嵐(中國人民解放軍第九四醫院骨三科，南昌 330001)

關鍵詞： 髖膝關節置換； 延續護理; 中國

現代人工關節置換術是20世紀骨科的一次革命性進展[1]。20世紀80年代，美國有約有50 000例患者接受膝關節置換術，而20世紀90年代為約144 000例[2]；我國約有130萬骨關節炎患者需要行人工關節手術[3]。目前，應用效果較好且較廣泛的人工關節是髖關節和膝關節[4]。髖膝關節置換術后患者康復的時間相對較長，更多的康復訓練是在院外完成，而關節功能的康復對手術療效的評判和患者生活質量的恢復尤為重要。由此延續護理應運而生，它將以患者為中心的服務理念延伸到患者的家庭及社區。另外，延續性護理服務項目在2011年納入了中華人民共和國衛生部的課題研究領域[5]，2012年，《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》[6]中提出，醫院對出院患者實施回訪和延續性護理是“十二五”時期的重要任務，這為延續性護理的發展和研究提供了充足的政策保障。本文對髖膝關節置換患者延續性護理的現狀進行綜述，進一步分析其延續性護理中存在的問題，旨在為臨床的護理工作提供參考。

1　延續性護理的概念

延續性護理是19世紀50年代提出的一種新型護理模式，醫護人員為患者提供的護理由住院護理延續到家庭與社區護理，為離開醫院的患者提供相應的服務。2003年美國老年學會對延續性護理的定義是：通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)收到不同水平的協調與延續性的照護[7]。通常是指從醫院到家庭的延伸，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續性隨訪與指導[8]。Haggerty等[9]通過對各領域連續護理研究的系統總結，確定了連續護理的三個核心要素：信息的連續性、關系的連續性和治療護理的連續性，并且指出連續護理不能脫離這三者。各研究者根據其研究內容的不同界定了相應定義。Anderson等[10]強調在醫療機構之間有關患者的照護，需要通過機構、服務提供者和患者之間的協調和聯系；Gulliford[11]認為不同級別醫療機構服務者之間的相互合作、協調和信息共享，可以為患者提供無縫隙連續服務；Sytema等[12]指出未來電子信息系統是實現連續照護的關鍵，它可以實現患者健康相關信息的共享。盡管延續護理的定義存在多種描述，但都強調醫療機構之間的協作，實現患者照護的連續性和一致性。

2　國內髖膝關節置換術后延續性護理的現狀

2.1干預形式

國內髖膝關節置換術后延續性護理研究中，醫護人員仍為髖膝關節置換術后延續性護理干預的主要提供者，社區護士多無承擔延續性護理工作的專業水平。其干預方式形式多樣、隨機性大，主要是電話隨訪、家庭訪視、發放自行設計的關節置換術后的康復訓練計劃書、門診隨訪、移動信息技術等。武弘[13]通過建立患者信息檔案由延續護理服務小組電話隨訪及家庭訪視對患者進行心理指導、營養指導、患側關節的功能鍛煉及肌肉鍛煉指導、日常生活能力指導，消除患者在出院后康復過程中的盲目性，提高術后的生活質量。楊毅華等[14]在全膝關節置換術后院外延續護理的研究中，將與主管醫生共同制訂患者出院后的康復訓練計劃書發放給患者，并進行電話隨、門診隨訪，還以QQ群的形式解決患者共性問題。鄭群怡等[15]通過移動信息技術即移動查房車實現雙方視頻對接，對236例人工關節置換術后轉診患者提供延續護理，通過視頻終端了解患者術后恢復情況、新出現的護理問題、下一步的護理及康復計劃等，使雙方護理人員信息交流通暢，提高康復指導的效果，且無患者因并發癥而再次入院治療。

2.2評價指標

關節置換術后延續性護理效果的評價多集中在臨床結果和患者的功能評定。多數采用Barther指數評分及Harris髖關節評分或Hss膝關節評分對患者的日常生活能力以及髖膝關節功能恢復情況進行評價。張小華等[16]采用Barther指數和Harris髖關節評分分別對髖關節置換患者術后日常生活能力及患者的髖關節功能進行評分；唐士入等[17]采用Barther指數和Hss膝關節評分分別對膝關節置換患者術后日常生活能力及患者的膝關節功能進行評分；蒲玉梅等[18]通過延續護理管理對全髖置換患者的術后并發癥發生率進行比較，采用Harris髖關節評分對患者的髖關節功能進行評分；夏振蘭等[19]以奧馬哈系統為理論框架構建全髖關節置換術患者連續性護理模式，該研究打破傳統的“療效評價方法”而以“結局評價方法”來進行評價，即采用以奧馬哈系統護理結局的評價方式對患者生理問題、心理社會問題、健康相關行為問題和環境問題進行評價。

2.3實施效果

岳春娥等[20]研究表明，采用督促、指導患者進行康復鍛煉和心理支持為中心的延續性護理干預，可促進患者恢復體力、增加肌力、增大關節活動度，使人工髖關節置換術后患者的運動和日常生活能力獲得最大限度的恢復。李海霞等[21]認為，對膝關節置換術后患者進行連續護理，有利于膝關節功能的恢復，提高治療效果和護理質量滿意度。張江平等[22]也認為院外延續性護理有助于提高髖關節置換患者的髖關節功能。可見，國內的研究者大多致認為，延續護理是一種較好的護理模式，對于髖膝關節置換患者術后日常生活能力的提高、髖膝關節功能的恢復、術后并發癥的降低、生活質量的提高以及護理質量滿意度的提高具有重要的意義。

2.4存在的問題及對策

2.4.1未形成專業的干預人員團隊

美國延續護理的參與者包括臨床醫師、專科護士、社會工作者、藥劑師及其他健康服務人員。以高級實踐護士為主導，由基本團隊、資源團隊和社區團隊相互合作[23]。本次文獻檢索發現，國內主要由護士對髖膝關節置換術患者提供延續性護理，社區提供延續性護理較少見，且兩者缺乏銜接，使得患者出院前后的護理不連續、不協調，影響術后的康復。國內高級實踐護士的培養正處于起步階段，對其職責和角色的界定尚不明確，缺乏高級的專業護理人員。建立醫院與社區的合作關系，充分發揮醫院人員專業上的優勢，為社區培養術后康復專業人員，即可緩解大醫院護理人員的壓力，又可促進社區康復事業的發展。

2.4.2未建立規范的延續護理流程

在關節置換患者中，疾病種類、術前功能障礙程度、手術方式、假體性能、出院時的功能水平很大程度上影響了康復計劃和對康復效果的評價。此外，在院外護理中，應隨時根據患者的康復進展調整護理計劃。但目前延續性護理服務隨機性比較大，主要集中于康復措施的指導和院外效果評價上，缺少完善的院外患者階段評估、計劃、實施及記錄系統。應根據實際需要和患者的病情特點，拓展延續性護理服務的內容，豐富延續性護理方式，同時也要制定相關的制度和標準，規范其服務的操作流程，以保證延續性護理服務達到預期的效果[24]。

2.4.3未完善全面的效果評價指標

一般來說，延續性護理的效果評價可分為經濟指標、臨床結果指標、患者功能水平、患者滿意度四方面。經濟指標包括再住院率、醫療護理費用、平均住院日等；臨床結果指標是指與患者生理功能有關的指標，如癥狀的控制、并發癥的預防、病死率等；患者功能水平包括患者的自我效能、生存質量、日常生活自理能力等，通常用量表來評價[25]。目前國內關節置換術后延續性護理效果的評價多集中在患者的功能評定和臨床結果，如評價患者日常生活自理能力、生存質量和髖膝關節功能等，也有部分評價并發癥的發生情況，如髖關節置換術后脫位的發生率等。隨著關節置換技術的成熟及完善，多方面評價評價延續性護理服務的效果顯得尤為重要，經濟指標也起各方面的關注。

2.4.4未健全合理的醫療保障制度

李善玲等[26]提出，延續護理服務應由醫院財務科每月向延續護理中心撥出一定的經費，用于中心成員的交通費、通信費和業務費。但大多數國內延續護理的研究未提及干預費用的支付問題，從長遠看，缺乏資金必然會限制延續護理的發展，適當的經濟補償機制有利于延續護理服務的良性運轉[27]。財政支持是延續性護理服務得以保持發展的生命線，因此應該完善相關法規，確立財政補償機制。部分發達國家對延續護理制定了相應的衛生政策法規[28]，但目前國內無論是專業組織或主管機構對醫院開展延續護理都沒有明確要求，缺乏系統的組織管理、法規[29]。絕大對數城市醫療保障機制還沒有涵蓋相應的延續護理項目，諸多因素導致患者不能參與延續護理，從而阻礙了延續護理的發展。有研究[30]建議，醫療保險應負責相關延續護理費用。所以，應該健全醫療保障體系，將延續護理所需費用納入醫保范疇，減少患者的經濟支出。

3　結語

延續護理是適應經濟社會發展需要的新型護理模式。為關節置換術后患者提供院外延續性護理，可有效促進衛生資源的合理配置，預防術后并發癥，節省醫院的資源和人力。由于國內尚處于延續護理干預效果的評價階段，尚未實現從臨床研究到實踐的轉化，今后需進一步借鑒國外干預模式的成功經驗，在建立適合國情、行之有效的延續護理模式，并不斷改進延續護理的質量。利用現有的人力資源，建立多學科的延續護理團隊，使患者的護理信息及時傳遞到社區，真正做到住院護理與出院護理的連續與協調。

[1]裴福興，沈彬.人工關節置換術在髖部骨折中的應用[J].中華創傷雜志，2003，19(11)：649-650.

[2]LainRS.Totalkneereplacement[M].London:Springer-Verlag，1991:41-76.

[3]任曉穎，肖順貞.全膝關節置換患者健康教育及心理反應的調查分析[J].中華護理雜志，2003，38(2)：141-143.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，1999：1846-1878.[5]郭燕紅.2010年護理管理工作簡要回顧及2011年工作重點[J].中國護理管理，2011，11(1)：7-8.

[6]中華人民共和國衛生部.中國護理事業發展規劃綱要:2011-2015[EB/OL].[2012-01-06](2014-12-11).http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3593/201201/53897.shtml.

[7]ColemanEA,BoultC,AmerGeriatricSocHlthCareSyst.Improvingthequalityoftransitionalcareforpersonswithcomplexcareneeds[J].JAmGeriatrSoc,2003,51(4):556-557.

[8]ChenZT,LinYC,DaiYT.Theproblemoffamilycaregivingamongdischargedpatientsinfirstmonth[J].NursingResearch(TaiwanNursesAssociation),1997,7(5):423-434.[9]HaggertyJL,ReidRJ,FreemanGK,etal.Continuityofcare:amultidisciplinaryreview[J].BrMedJ,2003,327(7425):1219-1221.

[10]AndersonMA,HelmsLB.Communicationbetweencontinuingcareorganizations[J].ResNursHealth,1995,18(1):49-57.[11]GullifordM.Whatis“continuityofcare”?[J].JHealthServesPolicy,2006,11(4):248-250.

[12]SytemaS,MiccioloR,TansellaM.Continuityofcareforpatientswithschizophreniaandrelateddisorders:acomparativesouth-VeronaandGroningencase-registerstuduy[J].PsycholMed,1997,27(6):1355-1362.

[13]武弘.對66例強直性脊柱炎全髖關節置換術患者實施延續護理的體會[J].天津護理，2014，22(3)：229-230.

[14]楊毅華，鐘紅娟，鄒粉珍，等.全膝關節置換術后42例院外延續護理[J].齊魯護理雜志，2013，19(12)：27-28.

[15]鄭群怡，戰穎，吳曉英.移動信息技術在骨科延續護理中的應用研究[J].中華護理雜志，2014，49(7)：795-797.

[16]張小華，張金菊.延伸護理對人工全髖關節置換術后患者生活質量及髖關節功能恢復的影響[J].中國現代醫生，2013，51(25)：80-83.

[17]唐士入，周雪琴，李穎.院外延續護理對全膝關節置換術后患者生活能力的影響[J].解放軍護理雜志，2010，27(20)：1527-1528,1531.

[18]蒲玉梅，陳利明，岳惠，等.延續護理對促進全髖關節置換術患者康復的作用[J].四川醫學，2014，7(7)：914-916.

[19]夏振蘭，何冰，范梅霞，等.全髖關節置換術患者連續性護理模式的構建及應用[J].中華護理雜志，2012，47(8)：687-691.

[20]岳春娥，高士輝，閆長紅.人工髖關節置換術后延續性護理效果分析[J].護理實踐與研究，2013，10(10)：38-39.

[21]李海霞，孫敏.連續護理在全膝關節置換術患者康復中的應用[J].當代護士:學術版，2013(1)：39-42.

[22]張江平，陶紅梅，楊朝霞.延續性護理對全髖關節置換術后患者康復效果的影響[J].國際護理學雜志，2011，30(1)：47-49.

[23]KalischBJ,BegenyS,AndersonC.Theeffectofconsistentnursingshiftsonteamworkandcontinuityofcare[J].JNursAdm,2008,38(3):132-137.

[24]李惠玲，羅凝香，許紅璐.胃癌術后出院患者延續性護理需求及影響因素的研究進展[J].現代臨床護理，2011，10(5)：64-66.

[25]vanWalravenC,OakeN,JenningsA,etal.Theassociationbetweencontinuityofcareandoutcomes:asystematicandcriticalreview[J].JEvalClinPract,2010,16(5):947-956.

[26]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續護理[J].護理學雜志，2011，26(3)：74-76.

[27]李萍，付偉.我國出院患者延續性護理需求及現狀分析[J].健康研究，2010，30(1)：39-42.[28]NaylorMD,AikenLH,KurtzmanET,etal.Thecarespan:theimportanceoftransitionalcareinachievinghealthreform[J].HealthAff(Millwood),2011,30(4):746-754.

[29]萬巧琴,么莉,侯淑肖,等. 基于醫院延續護理開展現狀與問題的質性研究[J].中國護理管理,2013,13(10):38-41.

[30]SoferD.APNs:improvedoutcomesatlowercosts-olderadultswithheartfailurefarebetterwithtransitionalcareafterhospitalization[J].AmJNurs,2004,104(9):19.

(責任編輯：羅芳)

2015-01-16

R473.6

A

1009-8194(2016)05-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.039