阿奇霉素臨床應用及不良反應觀察與預防研究進展

李　萍，周花仙（上海市浦東醫院，上海　201399）

·綜述·

阿奇霉素臨床應用及不良反應觀察與預防研究進展

李萍，周花仙
（上海市浦東醫院，上海201399）

阿奇霉素；不良反應；觀察與預防；研究進展

阿奇霉素為新一代大環內酯類抗生素，應用范圍廣，特別對敏感菌所引起的呼吸道感染效果顯著，也是常用的治療藥物。隨著其治療效果優勢的顯現，在臨床應用范圍的不斷擴大，不良反應也不時發生，涉及心、肝、腎、造血系統、神經系統、肌肉骨骼、心臟等多個系統［1］。最常見的是消化系統損害，消化系統不良反應占總不良反應的 28%～43%［2］。這些不良反應的發生與用藥的劑量，濃度和給藥途徑等有關。護理人員應做到早期觀察、早期干預，就能有效地控制或減少其主要不良反應的發生。現將阿奇霉素的臨床應用及不良反應的觀察和預防綜述如下。

1　阿奇霉素的臨床應用

1.1阿奇霉素的作用機制與特點阿奇霉素為新一代大環內酯類抗生素，抗菌譜廣，不僅對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌具有抗菌作用，對衣原體、支原體和幽門螺桿菌及其他大環內酯抗生素不敏感的微生物也具有較好的抗菌作用，同時還具有生物利用度好、血漿和組織濃度高、可滲透入細胞內、體內抗菌作用強、半衰期長及給藥次數少等優點［3］。同時在臨床用藥時，無需皮試，具有安全性和吸收好的優點，與紅霉素相比，抗菌譜更廣，抗菌作用更強，不良反應發生率低，臨床應用日益廣泛不僅應用于成人，而且也廣泛應用于嬰幼兒，其主要通過抑制細菌蛋白質的合成而起抗菌作用。

1.2阿奇霉素的臨床應用范圍

1.2.1大環內酯類抗生素是由鏈霉菌產生的一類弱堿性抗生素，其中14、15環大環內酯類抗生素（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素），具有影響氣道炎癥的作用［4］。所以，阿奇霉素廣泛應用于呼吸道、皮膚軟組織及泌尿生殖系統感染。特別對敏感致病菌所引起的呼吸道感染效果顯著。目前已成為治療感染的一線藥物。

1.2.2防治心血管疾病可以用于防止心肌梗死后心血管疾病的發生［5］。

1.2.3用于囊性纖維化的治療阿奇霉素對囊性纖維化患者最罕見的呼吸道感染菌假單胞菌有顯著的治療作用，說明阿奇霉素能顯著改善囊性纖維化患者的肺功能。

1.3阿奇霉素的臨床應用途徑、劑量和濃度在臨床應用中，阿奇霉素可口服給藥，也可用于靜脈滴注給藥。官曉艷［6］報道，阿奇霉素口服方式要優于注射方式，而且阿奇霉素作為一種長效抗生素，每天應該只用1次藥且用藥時間不能太長，1個療程不得超過5 d，2個療程期間要間隔3 d以上。阿奇霉素靜脈輸注的質量濃度范圍是1.0～2.0 g/L，最高不可高于2.0 g/L。另外，需要注意個體差異性，每個患兒的輸液速度也應各不相同，一般為每分鐘40～60滴，出現局部疼痛及一過性心悸等癥狀時應減至每分鐘20～40滴，小于1歲的患兒滴速為每分鐘10滴［7］。同時使用阿奇霉素前0.5～1.0 h進食，以平時進食量的1/2為宜。

2　阿奇霉素不良反應的觀察及特點

2.1消化系統

2.1.1胃腸道反應［8］胃腸道反應是阿奇霉素使用后最為多見的不良反應，而以靜脈用藥最為多見，表現為惡心、嘔吐和胃痛等。兒科患者年齡較小，缺乏語言表達能力，表現為煩躁不安、面部潮紅、拒乳及拒食等，嚴重者出現抽搐。患兒出現上述癥狀時應該立即停止用藥或緩慢滴注及對癥處理，避免不良反應加重。其原因是阿奇霉素靜脈滴注時可使血漿中胃動素水平不斷升高，胃動素與胃腸平滑肌上的胃動力受體結合產生強烈收縮而引起疼痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應。

2.1.2肝功能損害吳抗美［9］報道，患者使用阿奇霉素后感覺乏力、腹部不適、厭食以及有不同程度的谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）的升高等。主要因為阿奇霉素經肝臟代謝失活，在用藥后會長時間在肝臟、膽汁內均保持較高的血液濃度，使肝臟毒性反應發生的可能性增加，與其他肝毒性藥物聯合應用時可增加肝臟毒性反應發生的概率，短期應用阿奇霉素也應小心阿奇霉素誘發罕見的肝毒性之可能。

2.1.3腸套疊蘭金花等［10］報道，有1例男患兒，因支原體肺炎，予阿奇霉素0.1 g靜脈滴注，1次/d，靜滴2 d患兒出現腹瀉，4～5次/d，大便量中等并呈黃色稀水樣，未做特殊處理，至第3天靜脈滴注時，在輸注后20 min，患兒嘔吐伴哭鬧，腹部彩色多普勒檢查提示腸套疊，行清潔灌腸后，急行空氣灌腸，空氣灌腸至包塊消失，出院后隨訪2年無腸套疊發生。

2.2過敏反應

2.2.1過敏性休克陸淑鳳［11］報道，有1例40歲女患者，因急性上呼吸道感染，給予阿奇霉素靜脈滴注。第3日靜脈滴注阿奇霉素約10 min后患者出現胸悶、四肢麻木、大汗淋漓，隨即出現煩躁、意識不清、血壓監測不到，口唇顏面蒼白，雙肺呼吸音粗糙等癥狀，心率150次/min，立即停藥。予以腎上腺素肌內注射等處理，觀察1 h，患者上述癥狀消失。

2.2.2皮疹過敏性皮疹靜脈滴注或口服阿其霉素均有可能發生過敏性藥疹，以老人或小孩多發。主要表現是患者使用阿奇霉素后，身上產生皮疹，伴瘙癢，患者會無意識的抓撓。在進行常規抗過敏治療后，癥狀都得以逐漸緩解，直至痊愈。

2.3呼吸系統

2.3.1支氣管痙攣尹力平等［12］報道，有1例4歲男患兒，診斷為支原體感染合并病毒感染，給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液200 mL加阿奇霉素0.2 g；5%葡萄糖注射液100 mL加炎琥寧0.16 g病毒唑0.2 g。續用阿奇霉素10 min后，患兒出現刺激性干咳，喘促，喉中哮鳴音，口唇發紺，出現呼氣性呼吸困難，體溫39℃，心率140次/min，率齊，考慮阿奇霉素致氣管痙攣過敏反應，立即停止靜脈滴注阿奇霉素，保持靜脈通道，遵醫囑給予抗過敏治療，30 min后，患兒病情逐漸穩定，熱退，口唇無發紺，呼吸平穩，心率100次/min。

2.3.2呼吸衰竭少數患兒會出現喘息，重者引起呼吸衰竭［13］。

2.4.靜脈炎王菱鍵［13］報道，患者，男，27歲。因咳嗽，咳痰，入睡差就診，診斷“急性支氣管炎”。門診醫囑：5%葡萄糖250 mL門冬氨酸阿奇霉素0.5g，5%葡萄糖250 mL鹽酸氨溴索30 mg，靜脈滴注每分鐘30滴。患者手背靜脈穿刺輸液5 min后，穿刺部位疼痛，30 min后感覺前臂上肢奇癢難受，疼痛直達肩部。經查看，沿靜脈走向呈現條索狀紅線，無畏寒和發熱癥狀。給予立即停止靜脈滴注，更換輸液裝置，更換其他補液，1 h后癥狀消失，無畏寒發熱及其他不適感。由于阿奇霉素藥物化學性刺激靜脈血管內皮細胞，血小板或嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-HT等遞質引起靜脈滴注部位靜脈疼痛。若靜脈輸入藥物速度過快，濃度過高血漿中的藥物濃度在短時間內迅速升高，可加重此類不良反應的發生。

2.5心血管系統

2.5.1頻發室性期前收縮滴注速度過快常常可引發心臟活動異常變化或導致潛在的致命性心律不齊，從而使患者發生心律失常或猝死。吳慶波［15］報道，1例患者用藥后突然出現心悸、胸悶，心率96次/min，心律不規整，可聞及期前收縮，急查心電圖示竇性心律，頻發室性期前收縮，停藥，改用多西環素口服。4 d后因病情無明顯減輕，再次靜脈滴注約100 mL時再次出現頻發室性期前收縮，停藥后改口服，3 d后患者自覺癥狀減輕，無異常反應發生。

2.5.2增加致命性心律失常Ray等［16］報道，使用阿奇霉素、阿莫西林、左氧氟沙星和環丙沙星以及未使用抗生素各組發生心血管事件并致死的風險。其中阿奇霉素更易導致心臟電生理活動異常，引起致命性心律失常。

2.6其他

2.6.1泌尿系統腎區針刺樣疼痛。朱岫方等［17］報道，1例女患者，診斷為呼吸道感染，給予注射用阿奇霉素0.5 g加入250 mL生理鹽水靜脈滴注，滴注時間不少于60 min。患者第1日滴注阿奇霉素時自覺滴注部位血管如細小針刺樣隱痛，第2日患者邊滴注邊喝水以緩解疼痛，仍自覺疼痛比前1日明顯，堅持滴注至3/4時，疼痛難以忍受要求停止滴注阿奇霉素。鑒于用藥后療效顯著（體溫恢復正常，咳嗽好轉），患者不愿放棄該藥，改用阿奇霉素顆粒劑口服，第3日0.5 g/d，第4、5日0.25 g/d。患者服藥后第5日晨起彎腰時出現雙側腰部明顯針刺樣疼痛，站立位不明顯。再次來院，診斷為阿奇霉素致腎區針刺樣疼痛。囑立即停用阿奇霉素，并多飲水以稀釋藥液促進排泄，停藥2 d后患者來院復查雙腎區叩擊痛消失，自覺雙側腰部針刺樣疼痛消失。

2.6.2血液系統表現為嗜酸性粒細胞增多性皮炎。徐紅琴［18］報道，1例男患兒，因全身反復皮疹伴瘙癢8個月余于2010年3月16日就診。患兒8個月前因上呼吸道感染給予阿奇霉素0.25 g/d靜脈滴注，1周后改為口服阿奇霉素顆粒，同日軀干、四肢出現散在紅色斑丘疹，排列不規則，部分斑丘疹逐漸融合成大片，伴瘙癢、脫屑。血常規示白細胞7.6×109/L，嗜酸性粒細胞0.22，計數為1.69×109/L，ESR 6 mm/h。診斷為嗜酸性粒細胞增多性皮炎。停服阿奇霉素，予口服氯馬斯汀10 mL/d、西替利嗪10 mg/d，曲安奈德尿素乳膏外用，1周后皮損明顯消退。

2.6.3骨骼肌肉系統表現為雙上肢肌肉劇痛。宋彥遠等［19］報道，1例女患者，診斷為呼吸道感染。給予乳糖酸阿奇霉素注射液0.5 g+0.9% 氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注。開始輸注后患者即感上肢肌肉略有疼痛，調整滴注速度為20滴/min。滴注約5 min時，患者感雙上肢肌肉持續劇烈疼痛，不能忍受，隨即停止輸液。臨床診斷為阿奇霉素致嚴重藥物不良反應。予布洛芬緩釋膠囊口服以緩解疼痛、改用克林霉素膦酸酯對癥處理，次日肌肉疼痛癥狀明顯緩解，雙上肢活動自如。

2.6.4神經系統張海妹［20］報道，1例患兒因上呼吸感染在當地衛生室靜脈滴注阿奇霉素時，出現煩躁不安，哭鬧，胡言亂語等精神癥狀，停用阿奇霉素，經鎮靜及對癥處理3 h后入睡，癥狀消失。也有用藥期間出現神經系統癥狀，表現為耳鳴、視物模糊，醉酒樣反應，椎體外系反應。

2.7不良反應發生的特點

2.7.1反應類型及臨床表現多樣化海鷗［21］調查發現，羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素的不良反應中，阿奇霉素更易致不良反應，且癥狀反應涉及系統更集中，提示其毒理作用更強，具有靶向聚集作用。

2.7.2給藥途徑、年齡、時間和速度臨床發現，靜脈滴注引起不良反應明顯高于口服給藥，靜脈給藥是所有給藥方式中最快產生藥效的，但易引起不良反應。而口服給藥，藥物經過“首過消除”，血藥濃度得到有效控制，不良反應發生率較低。龔佩茹［23］研究發現，隨著年齡的增加，患者發生藥物不良反應的概率也在不斷上升。藥物不良反應在用藥的全過程均有可能發生，且用藥30 min內發生率高達62.35%［24］。Langley等［25］發現，阿奇霉素輸注滴速過快，會加重消化道不良反應，相反減慢滴速會減輕消化道不良反應。但是液體也不能輸注過慢，因為時間過長就可能降低藥效及使藥物變性發生不良反應。

3　阿奇霉素常見不良反應的預防

3.1藥物

3.1.1口服藥物近年來，有多項研究發現，以下幾種藥物可有效預防阿奇霉素引起的胃腸道反應。胃腸道反應主要表現為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等，為可逆性不良反應，若加Vit B6［26］、口服思密達［27］和地塞米松等雖可預防或減輕其不良反應，但均不同程度存在使用禁忌證和藥物不良反應，給患者帶來不適和痛苦，也使繼續用藥困難重重。

3.1.2使用山莨菪堿［28］可以緩解平滑肌痙攣性絞痛，也能可以解除血管平滑肌的痙攣，能夠減少靜脈使用阿奇霉素引起的注射部位疼痛，同時，因山莨菪堿不容易透過血腦屏障，就會對神經系統產生很小的作用，在削弱阿奇霉素不良反應的同時，又不影響阿奇霉素的臨床效果，臨床安全性高［29］。山莨菪堿能減輕阿奇霉素的胃腸道不良反應，但同時存在口干、面紅、視物模糊、心率增快等不良反應。

3.2進食［30］

3.2.1靜脈滴注阿奇霉素時，囑患者不要空腹，用藥前進食易消化食物，進食后再滴注阿奇霉素，考慮到進食能夠中和胃酸，可在胃內形成食糜，幫助緩解靜脈滴注阿奇霉素對胃黏膜的刺激，從而緩解阿奇霉素所致的胃腸道反應。

3.2.2嚼口香糖［31］可以有效減少胃腸道反應，但存在患者對食物的喜好，或進食時間的長短不同，護士不能統一安排等弊端，造成不方便。

3.2.3進食山楂類食物［32］一些山楂片、果丹皮等山楂類食物也能減輕阿奇霉素的不良反應，而且沒有其他藥物所帶來的不良反應。

3.3控制滴速目前具體滴速的控制，尚沒有統一的標準。

3.3.1適宜的滴速鄒慧慧等［33］報道，阿奇霉素的胃腸道反應與輸液速度關。滴速1 min為60～80滴胃腸道反應發生率高達30.59%，1 min為40～60滴與20～40滴胃腸道反應發生率沒有明顯差異。減慢輸液速度，延長輸液時間對減少胃腸道反應有一定效果，但是如果長時間輸液容易產生疲勞不適已有研究證實，靜脈滴注時間越長，患者的治療依從性越差［34］。所以建議臨床成人輸注阿奇霉素以1 min為40～60滴為宜。

3.3.2年齡與滴速趙清玲等［35］研究中，根據臨床經驗，患者年齡及個人反應程度調節輸液速度。＜3歲患兒滴速為8～15滴/min，3～5歲16～20滴/min，6～10歲21～25滴/min，11～14歲26～30滴/min，＞14歲患者31～40滴/min。根據患者的飲食時間決定輸液順序，同時配合心理護理，能有效減少患者靜脈滴注阿奇霉素后的不良反應。

3.3.3體重與滴速權翠英［36］報道，應根據患兒體質量來調節阿奇霉素的滴注速度；臨床應用時，建議依據3 mL·kg-1·d-1的滴速標準，100 mL的容量，要求滴注速度應控制于50 min之內完成。

3.3.4初始滴速粱玉珊等［37］報道，采取減慢初始滴速，即常規靜脈穿刺后，將阿奇霉素輸液調至20滴/ min輸入15 min，無不適調至30滴/min輸入15 min，無不適再按60～80滴/min輸完，以減緩輸液初期阿奇霉素對胃腸道和血管等組織的刺激，然后逐漸增加滴速，逐漸耐受適應，能有效地預防阿奇霉素主要不良反應的發生。藥液從遠端靜脈緩慢輸注，得到充分的稀釋，可減少藥物對血管壁的刺激及液體對血管壁的側壓力。

3.4控制濃度蘇永立［38］研究中指出，靜脈滴注阿奇霉素時，應適當降低其藥物濃度，濃度控制為1.0～2.0 mg/mL，且嚴格控制滴注速度，時間應不少于60 min。尤其首次使用阿奇霉素的患者，初始滴注速度應控制在約10滴/min，護士應加強觀察，確認無不良反應后才可改為正常滴速。可防止各種潛在的、致死性的心律失常的發生，在2013年3月12日，美國食藥局就公告，警惕阿奇霉素可致上述嚴重不良反應［39］。

3.5翻轉針柄固定法李洪艷［40］研究顯示，翻轉針柄固定法即常規靜脈穿刺后，將針柄翻轉180°至對側固定能有效地減輕患者靜脈輸注阿奇霉素所致疼痛。

3.6熱敷谷曉玲等［41］報道，將熱水袋置于患兒腹部熱敷，溫度以患兒感覺舒適為宜，能夠減輕阿奇霉素靜滴致兒童消化道的不適，腹部熱敷使血液循環得到改善，使胃腸道血管擴張，緩解胃腸道平滑肌痙攣，從而可以緩解或減輕腹痛癥狀的發生。

3.7.按摩穴位嚴海珠［42］報道，按摩內關、足三里能夠減輕靜滴阿奇霉素引起的消化道反應。

4　小結

采用阿奇霉素治療敏感性致病菌所導致的各種感染可取得良好的臨床效果。產生的不斷總結和尋找有效且安全的方法來減輕滴注阿奇霉素的不良反應已成為臨床診斷治療中的一個重要的問題所在，臨床嚴格按照醫學權威書籍或說明書上規定的劑量用藥，嚴格掌握滴注濃度、時間、速度。要把握好用藥的規律和特點，應注意觀察與監護，積極預防不良反應的發生，確保臨床用藥的安全性。特別是對老年人及兒童等的輸液，更應提高警惕，減少不良反應的發生。

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R47

A

1009-8399（2016）04-0084-05

2015-12-09

李萍（1978—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

周花仙（1964—），女，主任護師，本科，主要從事護理管理。

復旦大學科研基金2014年度面上項目課題資助（FNF 201409）。