護理文書標準化書寫的質量管理

方　芳，楊　富（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海　200080）

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護理文書標準化書寫的質量管理

方芳，楊富
（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海200080）

護理文書；書寫；質量管理

醫療糾紛已成為當前社會的熱點問題之一，病案作為醫療訴訟中的書證被提升到重要地位，法律對醫療機構病案管理及醫務人員的醫療文書要求越來越高［1］。護理文書作為病案的不可缺少部分，能客觀真實地記錄醫療護理活動，在臨床護理、護理教學、護理科研及護理管理中均有重要價值，是醫院護理質量的重要考核指標；護理文書在醫療事故具有特定的法律依據作用，是醫療護理糾紛“舉證責任倒置”的有力證據。因此，規范護理文書標準，不僅是醫療護理質量與安全的保障，同時也是杜絕潛在醫療糾紛隱患的關鍵，對醫院管理具有極其重要意義。

1　規范護理文書標準的重要性

1.1我國于2002年頒布的《醫療事故處理條例》明確規定，患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、護理文書等病案資料，發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷［2］。護理文書是病案的重要組成部分，包括體溫單、醫囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單和手術護理記錄單等，作為法律性文件保證醫患雙方利益。盡管如此，護理文書的不規范現象仍在臨床工作中普遍存在，部分甚至違背了醫療文件書寫原則。而且，全國各級醫院的護理文書項目和表格差異性較大，各省市或地區未形成統一標準性護理文書。近年來，醫院信息化的建設與發展催化了電子護理病歷在臨床工作中的開發與應用，其在彌補紙質病歷的不整潔和遺漏等不足的同時也產生了一系列新問題，使護理文書的規范化與標準化面臨新的挑戰。

社會與經濟的發展促進了人們健康意識和法律維權意識的增強，一方面保護了患者利益，而另一方面導致了醫患關系的緊張。近年來，我國醫療糾紛越演越烈，傷醫事件越來越多，其所產生的負面影響與后果越來越嚴重。一旦發生醫療糾紛，患者或患者家屬往往會比對醫療和護理文書，尋求其中的缺陷和漏洞，辨別文書記錄的真實性。規范護理文書標準，可規范護理人員的職業道德和行為，提高護理人員的責任心和服務水平，對提高護理服務質量和保障護理安全，推動醫院建設與發展具有重要意義。做好規范護理文書標準工作，可避免臨床護理工作的缺陷及潛在的醫療糾紛隱患，緩解護患關系的緊張與促進醫療環境的和諧，是正常醫療秩序與環境和社會穩定的催化劑。

2　護理文書存在的潛在法律問題及原因

護理文書是護士執行醫囑、觀察病情及對患者實施護理措施的客觀資料。根據我國《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》［3］和《衛生部關于印發＜病歷書寫基本規范＞的通知》［4］；護理文書應當遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”6項原則。然而在臨床工作中，由于多方面原因，護理文書存在著各種問題，嚴重影響著醫療護理質量與安全，給醫療糾紛與醫療事故處理過程的“舉證”帶來了不利影響。

2.1護理文書不及時護理文書不及時主要表現在3個方面：延時記錄、提前記錄以及醫護記錄時間不一致。部分護理人員因工作繁忙或覺得記錄工作繁瑣而將護理文書集中在下班前1～2 h完成，或者在接班后甚至交接班前已完成了護理文書工作（主要發生在晚夜班時間段），造成了“病情觀察或巡視不到位”的嫌疑。尤其是搶救急危重患者時，往往會因繁忙及疏忽而發生延時記錄現象，造成了“延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫療事故處理條例》規定，“因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h據實補記，并加以注明”。此外，由于醫護溝通不足等因素，醫護記錄時間不一致的現象在臨床上也較為常見，造成了“錯誤執行醫囑等”的嫌疑。熊梓茜等［5］對525份護理文書分析結果顯示，護理文書記錄不及時的占32.33%，以治療情況居多且缺乏連貫性。護理文書的不及時，尤其是在患者病情變化或惡化情況下，回憶性描述使得記錄與實際不相符，一旦發生醫療糾紛封存病歷，未及時的記錄使已實施的治療與護理措施失去有效依據，從而成為導致醫療護理差錯甚至事故的產生。

2.2護理文書不準確護理文書不準確主要表現在內容、記錄時間、病情觀察及描述等，不能客觀真實地反映患者在院期間的疾病情況與過程。護理人員因“慎獨”精神缺乏以及法律意識淡薄等，未嚴謹對待護理文書工作，從而使得護理文書缺項漏項乃至缺頁漏頁等在臨床上較為普遍。患者出現病情變化，未見如實的護理記錄或治療處理情況，或者缺乏治療后效果的評估與反饋，護理文書缺乏連續性和全面性。護理文書記錄錯誤的現象在臨床上層出不窮，如出入水量計算錯誤，醫囑執行方式與時間錯誤，護理措施的實施錯誤等。因專業水平的差異性及工作責任心不強等，護理人員在觀察患者病情時，會出現護理文書記錄前后矛盾、左右肢體或健側與患側的混淆等，不重視性質和量化描述以及專業術語使用不恰當，憑自我主觀感覺進行描述或表達等等。有研究顯示，護理文書的準確性缺陷及完整性缺陷分別達30.25%及37.66%［6］。因此，規范護理文書標準，杜絕工作中的護理缺陷和潛在的糾紛隱患，才能有效防范和減少醫療糾紛和事故。2.3電子版護理文書的潛在法律問題隨著信息技術和網絡技術的發展，電子病歷得以不斷推廣與發展，電子版護理文書也得以迅速發展。根據《2010年中國大型醫院電子病歷應用狀況調研報告》（《調研報告》）以下簡稱顯示，被調查的醫院中已經部署并使用電子病歷的醫院占48.05%。2010年2月26日，我國衛生部頒布了《電子病歷基本規范（試行）》，確立電子病歷的合法性。但是，在醫療環境中，任何新技術的引入在帶來益處的同時，也可能引入新的風險因素［7］。在《調研報告》中顯示，74.32%的人認為，可以導致病歷內容簡單粘貼及不法人員篡改病歷等行為是電子病歷存在的問題。《中華人民共和國侵權責任法》第58條，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：偽造、篡改或者銷毀病歷資料。復制拷貝現象、重復或多余文字及手寫簽名不及時等也是電子版護理文書的主要問題［8］。一旦出現醫療糾紛，患方要求立即封存病歷時，若復制拷貝未及時修正的病歷就成了虛假病歷，在庭審過程中若患方家屬有證據證明這是一份偽造的病歷，這樣的病歷將失去法律效力，有可能導致醫方敗訴［9］。

3　規范護理文書的改進措施

3.1提高醫療法律意識法律是人們行為規范的準則，對醫患雙方的合法權益起到保護作用。醫務人員應學會運用法律手段來維護護患雙方的合法權益及醫院的正當權利。我國《最高人民法院關于民事訴訟證據的規定》中規定，隨著“醫療行為舉證責任倒置原則”的確認，如果護理記錄仍缺乏應有的法律敏感性，那么作為承擔倒置的舉證責任方就沒有有力的證據證明自己無過錯。因此，護理人員必須嚴格遵守職業道德和職業規范，以及醫療護理工作的各項規章制度及技術規范；了解醫患之間的“供求關系、合同關系、經濟關系、平等關系”四大法律關系，加強《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》以及《護士條例》等相關法律法規的學習，強調護理行為的嚴肅性和嚴謹性，確保患者安全和提高自我保護意識。

3.2落實規范化培訓強調規范護理文書的重要性，通過多種形式（如院內培訓、科內培訓、專家授課及小組討論等）積極開展護理文書規范化培訓；進行電子病歷相關知識培訓，如電子病歷功能模塊及安全等，同時加強護理人員書寫能力和計算機操作能力的培訓等。尤其是新入職的護理人員，應當經培訓考核合格后才能上崗。護理文書的規范性與護理人員的責任心，職業能力和職業素養等因素息息相關，因此，在開展護理文書規范化培訓的同時，還應注重護理人員的專業知識及技能的培養，加強護理人員的在職教育以提高其專業能力和水平。鼓勵護理人員參加學歷教育或深造，提高自我職業能力和職業素養，促進護理人員職業生涯發展。

3.3強化質量監督管理實行護理質量三級監控網絡（護理部-科護士長-護士長），定期對護理文書質量進行監督檢查，對檢查中出現的護理文書問題應進行討論分析，查找原因提出改進措施，并護理文書質量納入護理工作考核之中，與個人績效考核掛鉤，做到全院全程質量控制。持續質量改進能提高了護理文書的書寫質量，提升了護理人員的書寫水平，體現了優質的管理模式，營造了科室良好的學習氛圍，防范了醫療糾紛的發生［10］。加強護理文書的管理，電子版護理文書應及時審查修正與打印整理歸檔入病案，護士長應對本科室病案中護理文書進行復查。加強易發生護患糾紛薄弱環節的管理，易發生意外和糾紛的護理操作應取得患方的知情同意并簽名后才能進行，最大限度地杜絕潛在不安全因素。

3.4增進醫護溝通協作增進醫護之間的溝通與合作，能有效避免醫療和護理文書間的不相符。因此，在臨床工作中，護理人員在做好本職工作范圍內應及時與醫療文書進行核查，遇到兩者不一致情況時，應積極與醫生進行交流溝通和核查，避免醫護文書不相符而導致文書失去真實性，對有出入的地方應及時取證核實，需修改時應簽名［11］。嚴格遵循護理文書的基本要求，保證護理文書質量，杜絕護理差錯與糾紛的發生，保障護理安全。

3.5適應發展規范標準隨著信息技術在醫院信息管理中的應用，修訂新形勢下《護理記錄書寫標準》，對護理記錄的內容、格式、記錄方法及具體要求進行明確的規定，以利于護理人員實時、準確和連續的記錄病情動態變化，避免在書寫護理記錄中出現遺漏或不規范現象，同時也便于醫院之間、地區之間和國際間護理記錄數據的監測與對比。

4　小結

社會進步與發展，對醫療質量和安全的要求越來越高，病案管理工作也就顯得尤其重要。護理文書作為病案的重要組成部分，因其重要的法律作用也越來越受到更多的關注，其存在的潛在法律問題成為社會焦點。在護理工作中，規范護理文書標準，增強醫療法律意識，讓護理文書充分發揮其“舉證責任倒置”的法律作用，保障醫務人員及患者的合法權益，是護理人員所肩負的重要使命。

［1］董凡秀.從法律角度完善病案管理［J］.中國病案，2012，13 （3）：17-18.

［2］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛醫發［2002］193號：醫療機構病歷管理規定［EB/OL］.［2002-08-02］. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/200804/bb805af37e 68400389aa305a4bb4bb35.shtml

［3］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛醫發［2010］7號：衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知［EB/OL］. ［2010-01-19］.http：//www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10697/ 201001/45757.shtml

［4］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛醫發［2010］11號：衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知［EB/ OL］.［2010-01-22］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/s10696/ 201002/45871.shtml

［5］熊梓茜，劉玉華.護理記錄中存在的問題分析及對策［J］.長江大學學報（自然版），2013，10（21）：101-103.

［6］陳桂萍，王艷，王加風.護理記錄中潛在的法律風險及對策［J］.中華現代護理雜志，2011，17（4）：449-451.

［7］費曉璐，魏嵐，黃躍，等.電子病歷應用中存在的風險研究［J］.中國醫療設備，2014，29（12）：72-74.

［8］邱華，潘美蓮.142份電子病歷中護理記錄缺陷及改進措施［J］.當代護士（專科版），2013，（7）：179-180.

［9］龔智峰，馬志雄，譚敬禮.應用電子病歷存在的問題及對策［J］.廣西醫學，2011，33（12）：1659-1661.

［10］陳麗萍，馮月文.持續質量改進在護理文書質量控制中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（24）：70-72.

［11］張勤穎，盧嵐敏，張麗萍.電子版護理文書書寫中潛在的醫療糾紛［J］.山西醫藥雜志，2014，43（4）：444-446，447.

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1009-8399（2016）04-0093-03

2016-06-20

方芳（1971—），女，主任護師，碩士，主要從事護理管理。