大泡性表皮松解型藥疹的臨床觀察與護理

劉曉艷，石　雨（中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽　110001）

大泡性表皮松解型藥疹的臨床觀察與護理

劉曉艷，石雨
（中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001）

重癥藥疹；保護性隔離；皮膚護理

重癥藥疹以病情兇險、進展快、并發癥發生率高、預后差及病死率高為特點，護理在重癥藥疹病情發展、并發癥控制及病情恢復等方面具有極重要的作用，直接關系到患者預后［1］。大皰性表皮松解壞死型藥疹是重癥藥疹中最嚴重的類型，該病以發病突然，全身出現嚴重中毒癥狀為特點，皮損特征為彌漫性紅斑快速進展為松弛性水皰或大面積的表皮松解，輕微摩擦后即會發生脫落，出現糜爛創面，創面面積大小不等，可出現大面積皮損［2］。大部分病例會伴有口腔黏膜、球結膜、瞼結膜、呼吸道黏膜及胃腸道黏膜的糜爛損傷，重者形成潰瘍。患者同時可能繼發感染，出現肝臟、腎臟及心肺等功能不全，甚至發展為器官衰竭［3］。現將我科收治的大皰性表皮松解壞死型藥疹患者護理措施報道如下。

1　臨床資料

2011年1月—2014年12月在中國醫科大學附屬第一醫院皮膚科住院治療的重藥疹患者3例，男1例，女2例，年齡分別為47歲、38歲及71歲。致敏藥物分別為克林霉素、卡馬西平及頭孢哌酮。采用燒傷面積計算的9分法進行皮損面積評估，皮損皮膚占體表面積為46%、41%及67%。臨床表現：初期為大小不等的多形紅斑，3～5 d發展融合成大皰，破損后暴露出糜爛創面，患者均發熱，體溫高于38.5℃，血常規白細胞高于10×109/L，創面分泌物細菌培養結果陽性2例，均為金黃色葡萄球菌，71歲高齡患者出現腎功能不全。3例患者均有程度不同的眼部黏膜受累。

2　治療

入院后立即停用及停止接觸一切可疑致敏藥物，進行糖皮質激素沖擊療法，采用甲基強的松龍40～80 mg/d，同時聯合靜脈輸注人血白蛋白及丙種球蛋白，對伴有感染的患者應用對肝、腎毒性小的抗生素，密切觀察血糖，糾正酸堿平衡及水、電解質紊亂，靜脈營養支持。對臟器功能需給予檢測，促進患者排痰，預防泌尿系感染。全身皮膚采用藥物濕敷、換藥。病情控制后糖皮質激素給予逐漸減量。

3　結果

3例患者治療后分別于住院后第11天、第9天及第16天皮疹發展得到控制，水皰干結，糜爛面結痂，紅腫完全消退，眼部結膜及口腔結膜等破損恢復。激素改為潑尼松口服治療，47歲及38歲患者21 d出院。71歲高齡患者腎功能不全在入院后第16天改善，第37天腎功能完全恢復出院。

4　護理

4.1保護性隔離3例患者皮損面積均在30%以上，其中2例創面細菌培養為陽性，對創面的保護預防感染及積極處理感染創面是護理的重點，3例患者均安排在單獨的病房，采用暴露療法，調節室內溫濕度，室內溫度保持在26～28℃，濕度40%～50%。地面每日使用濕拭清掃2次，室內擦拭設施均用含氯消毒劑，每日空氣消毒兩次，保持房間空氣流通，新鮮，定時通風，嚴格限制探視人員，減少感染的機會。接觸患者前后必須洗手戴口罩。3例患者經創面保護性護理，創面均得到良好控制，創面感染無進展，無新發感染創面出現。

4.2病情觀察①密切觀察皮損的動態變化，每天觀察是否有新發的皮疹，觀察創面是否有滲液，是否有異常的分泌物，分泌物的顏色及氣味的變化，對于剛脫皮的創面，觀察是否有滲出、糜爛，觀察評估是否有感染的可能，對于感染的病人，積極遵醫囑應用抗生素或相應的檢查和治療。②每日4次給予患者測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，病情需要情況下給予患者心電血壓血氧監護，測量體溫時觀察患者腋下皮膚是否有破損，腋下可以測體溫的情況下，首選腋下，若必須測口溫，動作一定要輕柔。患者高熱時以物理降溫為主，由于患者不同程度皮膚受損，物理降溫以冰袋降溫為主，鼓勵患者多飲水，并且記錄好護理記錄。測量血壓時，觀察患者手臂皮損情況，適當的給予患者在袖帶與手臂中間用6～8層紗布隔開。③注意觀察激素治療可能出現的不良反應，如感染加重、低血鉀、高血糖、高血壓、消化潰瘍及神經癥狀等。71歲高齡患者治療第9天出現血壓升高及血糖增高，醫師給予調整激素劑量及對癥處理后緩解。同時需觀察抗生素應用可能出現的繼發真菌感染等不良反應，每日觀察患者患者口咽部及小便情況，如有偽膜出現，及時通知醫師，進行真菌化驗并調整抗生素。④觀察消化道出血的先兆，詢問患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等情況。觀察大便的顏色尤為重要，若有黑便及時留取標本送檢，并通知醫生對癥處理。

4.3皮損的護理重癥藥疹患者的皮膚屏障作用遭受到不同程度的嚴重破壞，若護理不當，極易導致敗血癥，甚至生命危險，因而加強皮膚護理，保護皮膚不受損傷或感染是護理成功的關鍵［1］。①采取暴露療法：將患者暴露于溫濕度適宜的病房內，每天或隨時更換床單及衣物。嚴格執行無菌操作。定時翻身，為防止壓瘡，給予患者易發生壓瘡部位壓瘡貼預防，為避免創面與床單粘連，受壓部位給予外敷碘伏紗布以減輕疼痛，更換時如創面與紗布粘連，可用生理鹽水噴濕紗布后輕緩分離，防止用力牽拉而引起疼痛、出血。糜爛、滲出面給予紅光治療每日2次，促進創面愈合。②無糜爛滲出創面皮膚的護理：加強衛生宣教，剪短指甲，避免騷抓皮膚。較大的水皰、血皰可在無菌操作下低位抽取皰液，保持皰壁的完整性。

4.4黏膜的觀察與護理重癥藥疹患者常合并眼部損害，發生率約為91%，對眼部護理治療要及早采取措施，以防后遺癥［3］。每天用生理鹽水沖洗雙眼2次，每次沖洗前先用生理鹽水棉簽清除眼睛周圍的分泌物，同時觀察分泌物是否減少，眼瞼水腫及球結膜充血的消退情況。保持局部清潔，勿用手揉擦眼部。口唇、口腔黏膜用生理鹽水浸濕棉簽，浸濕后輕拭口唇，患者微微張嘴，可以擦拭牙齒及牙床，若患者疼痛難忍，停止清洗。每天用生理鹽水行口腔護理2次。益口漱口水漱口可多次，觀察口腔黏膜糜爛、潰瘍及發展情況。在進食前后鼓勵并幫助患者飲用少量溫開水，以保持口腔清潔，促使創面愈合。若癥狀減輕，給予生理鹽水棉球正常口腔護理，動作輕柔，患者疼痛即停止操作。每日2次洗必泰棉球輕柔擦拭會陰部，保持會陰部干燥。生理鹽水棉簽輕柔擦拭鼻腔。3例患者黏膜損傷經以上護理措施，均未繼續惡化，早于皮膚損傷治愈。

4.5營養支持患者由于口腔黏膜受累，均影響食欲，甚至不肯進食［4］。患者機體的營養狀況與機體的免疫力有直接關系，機體營養不良或缺乏時，將不可避免的影響機體的免疫功能，必須盡可能改善患者營養狀況，除每天遵醫囑給予靜脈營養外，鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白，高維生素的流食，如豆漿、牛奶、骨頭湯、蛋白質粉等，每次150～300 mL，每天6次，并鼓勵患者多飲水，病情好轉后逐漸改為半流食、軟食等。給予患者的食物應接近體溫，不宜給予過熱過刺激性食物。

4.6穿刺部位的護理穿刺部位包括采血及輸液部位，因患者皮膚破損部位不同，可能對穿刺部位選擇帶來困難，尤其留置針的固定方式。對該類患者，安排高年資護士四手操作，盡量避免使用止血帶，減少皮膚損傷，固定方式選擇裁剪后的小面積脫敏愈膚膜，減少皮損。對于無合適淺靜脈穿刺部位的患者，可行頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或股靜脈穿刺，必要時行大隱靜脈切開，縫合方式固定導管。

4.7延續護理對患者出院后建立一患一護的延伸護理模式，對海鮮、牛羊肉、粉塵、花粉及芒果等可能誘發過敏反應的食物及生活環境應盡可能避免接觸。詳細向患者講解激素逐漸減量的機制和重要性，囑其出院后嚴格執行激素減量計劃按醫囑正確服藥。并注意激素所帶來的副作用，尤其是嚴重的繼發感染等情況。講解本病的相關知識，讓其充分理解，重癥藥疹患者出院后應用任何藥物均應咨詢醫生，在醫囑下用藥，尤其中藥制劑及藥理不明的藥物，避免藥疹再次出現。

［1］徐玉斕，袁紅娣.重癥藥疹合并糖尿病酮癥患者的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（12）：1172-1173.

［2］張學軍.皮膚性病病學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：111-115.

［3］Cooper KL.Drug reaction，skin care，skin loss［J］.Crit Care Nurse，2012，32（4）：52-59.

［4］Zhu QY，Ma L，Luo XQ，et al.Toxic epidermal necrolysis：performance of SCORTEN and the score-based comparison of the efficacy of corticosteroid therapy and intravenous immunoglobulin combined therapy in Chian［J］.J Burn Care Res，2012，33（6）：e295-e308.

R473.75

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1009-8399（2016）04-0075-03

2015-11-20

劉曉艷（1986—），女，本科，護師，主要從事臨床護理工作。