清熱為主治療失眠醫案舉隅

劉春生

(北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心，北京，102405)

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清熱為主治療失眠醫案舉隅

Insomnia Cases Treated by Clear Heat

劉春生

(北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心，北京，102405)

清熱法；失眠

失眠癥是臨床常見病，是中醫擅長治療的疾病之一，效果良好，不良反應少。中醫不僅治療失眠，而且能夠在治療失眠的同時調節患者整體的功能狀態，大多患者治療后能夠減藥或停藥，沒有長期服用藥物的弊病。失眠的原因復雜，往往是軀體或心理疾病的并發癥，中醫辨證病機多樣，故臨床治療睡眠障礙，中醫的整體辨治更具優越性，既通過整體調節達到治“本”，又能治愈失眠這個“標”。如高血壓病表現為陰虛陽亢時，除了血壓高以外還可以表現為失眠、多夢，心煩等，故爾中醫應用養陰清熱的藥物治療后，其血壓下降，失眠、多夢、煩躁也都改善了。

中醫治療失眠，通過辨證大抵可有如下幾種證型[1]：肝郁化火、痰火內擾、陰虛火旺、胃氣不和、瘀血阻滯、心火熾盛、心脾兩虛、心膽虛怯、心腎不交。在以上9個證型中，有4個是火熱的原因，可見火熱是導致失眠的主要原因。筆者在臨證中發現因于熱而失眠者多見，治療往往需要應用清熱的方法，直接清熱或者與其他方法配合，臨床應用效果較好，以下是筆者以清熱為主治療失眠的案例，呈之請同道指評。

1 卒中失眠

某，男，63歲，2016年2月5日初診。患者于2016年1月22日至2月3日，因腦出血于海軍總醫院治療，出院診斷：腦出血(右丘腦)、高血壓病(三級，高危組)、非胰島素依賴糖尿病。

刻下癥狀：頭暈乏力，走路不穩，小步急趨，時欲跌倒，需家人挽扶行走，神清語利，語聲低弱，雙手有力，活動尚可。自覺心中煩熱“燒膛”，口干口渴，心煩，喜冷飲，時時欲到屋外走動，敞胸露懷覺適，徹夜不寐，脫光衣服坐臥不安，來回走動，無片刻安寧，家屬不勝其煩。大便稀臭穢，泄下不暢，面色萎黃無華，四肢沉重，少氣無力，舌淡苔白水滑，脈沉細無力。辨證中風氣虛、瘀血阻絡、胃腸熱盛。

方用補陽還五湯合葛根芩連湯加減，處方：

黃芪100 g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸10 g、桃仁14 g、茯神30 g、生白術30 g、生石膏60 g、知母15 g、花粉15 g、葛根30 g、黃芩10 g、黃連10 g、白芷5 g、大黃10 g、人參10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

2016年2月13日二診。體力增加，下肢較前靈活，能獨立行走，精神改善，仍心煩燥，夜不寐，口渴喜冷飲，神倦乏力，大便不下，如球，舌淡苔薄黃滑膩，脈沉細。BP110/70 mmg。

生黃芪60 g，桃仁10 g，川芎12 g，石菖蒲30 g，木香10 g，生地黃50 g，生白術50 g，肉蓯蓉20 g，大黃10 g,芒硝6 g，夏枯草20 g，石決明30 g，瓜蔞30 g，生石膏50 g，生甘草6 g。

2016年2月29日三診。上方服用14劑，走路平穩，體力精神明顯好轉，心中煩燥好轉，夜睡5 h，胸中燒灼感減少，口時渴，大便溏粘，矢氣臭穢，舌淡苔白滑，脈沉。

方用：生黃芪60 g，桃仁14 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，生地黃60 g，生白術60 g，枳實20 g，生梔子10 g，淡豆豉10 g，合歡花10 g，地骨皮30 g，草決明60 g，酒大黃20 g,焦檳榔10 g，焦山楂30 g，煎服。

按：患者病重而多端，虛、實、痰、熱、濕并見，藥以補、清并用，諸癥狀悉安。

2 抑郁不寐

某，男，38歲，2016年3月29日初診。主訴患抑郁癥5年，服用曲唑酮、文拉法辛、碳酸鋰、氟西汀、佐匹克隆五種藥物。近1個月因工作壓力大及生活變故而加重。睡臥不安，不易入睡，易于驚醒，睡眠淺，早醒，性欲降低，性功能下降，周身乏力，思慮多煩，診見體偏瘦，面黃偏暗，憂郁貌，舌質暗紅邊尖明顯，少許黃膩舌苔，脈弦滑無力。證屬心肝陰虛，濕熱虛火上浮、肝郁。

方用：黃連阿膠湯加減。

黃芩10 g，黃連6 g，白芍30 g，遠志30 g，炒酸棗仁30 g，香附20 g，生甘草6 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，僵蠶10 g,龍膽草10 g，茵陳15 g,自備雞蛋黃2枚兌入煎好藥汁中，攪令勻。

2016年5月31日再診。患者先后以上方進退50劑，心煩甚加生梔子、淡豆豉，盜汗加地骨皮30 g，浮小麥60 g。

睡眠，體力都明顯好轉。

3 肝郁不寐

某，女，54歲，2016年3月21日初診。患者數年以來，每晚靠服艾司唑侖片維持睡眠，每天服用1～2片，睡眠尚可，近半年以來，雖服用艾司唑侖睡眠亦不能保持，經常不能入睡，多夢，易醒，晝間困倦亦不能睡，神倦乏力，心煩焦慮，情緒低落，思維遲鈍，大椎穴處有肉包突起，自覺下肢僵直如木棍，面色暗紅如蒙塵垢，唇紅絳而干，大便粘膩不暢，舌暗紅，脈沉偏澀。辨證肝郁氣滯、肝膽郁熱。

方以丹梔逍遙散加味：牡丹皮20 g，生梔子10 g，當歸30 g，白芍30 g，柴胡16 g，茯神30 g，生白術15 g，制遠志30 g,合歡皮20 g，玫瑰花6 g，香附30 g。5劑水煎服。

囑咐繼服艾司唑侖片每晚1片，宜保持心情舒暢，心胸宜寬廣，按時作息，清淡飲食。

2016年3月26日二診。睡眠稍好，體力稍增，大便較前通暢，前方加珍珠母40 g,5劑水煎服。

2016年4月10日三診。服前藥10劑，病情尚穩，時悲傷欲哭，大便欠暢，前方加減。

牡丹皮15 g，生梔子15 g，當歸30 g，白芍30 g，生石膏30 g，茯神30 g，生白術60 g，制遠志30 g，合歡皮20 g，珍珠母40 g，香附30 g，草決明50 g，丹參30 g，天麻10 g,浮小麥60 g，炙甘草10 g。

2016年5月10日四診。前方服用20余劑，諸癥均減輕，有時不服用艾司唑侖片亦能入睡，體力精神俱轉佳，下肢肌肉變軟，面色由暗轉為淡紅，有光澤，大便通暢，前方去熟大黃，生白術改為30 g，水煎續服。

4 痰熱不寐

某，男，45歲，2015年4月15日初診。患者體胖，面油光，平素嗜食酒肉之品。近1月入睡艱難，睡著就做夢，易醒，口干,口苦，頭暈乏力，口氣臭穢，舌苔黃膩，脈沉無力，證屬肝膽濕熱，熱擾心神。

方用：柴胡16 g，黃芩16 g，熟大黃6 g，茯神30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，竹茹15 g，黃連10 g，肉桂3 g，虎杖15 g，茵陳15 g,膽南星10 g，生石膏50 g，7劑煎服，囑清淡飲食，適當運動，減肥。

2016年4月25日二診。諸癥均減輕，舌苔轉正，脈轉平，仍多夢，前方去黃芩，加生梔子10 g，淡豆豉10 g。7劑煎服。

2016年5月20日三診。睡眠尚可，又吃肉喝酒后口干，腰酸，有痰，前方加浙貝母14 g，焦山楂30 g，川牛膝20，去大黃、竹茹、金錢草，7劑煎服。

5 更年期不寐

某，女，49歲，2016年5月4日初診。患者平素經期短，每次行經2～3 d，近一年經量減少，近3個月失眠多夢，神疲無力，納食不香，困倦欲臥，心煩急躁，常無原因與家人發脾氣，不能自控，而后懊悔不已，移時復作。口干，口苦，唇干，腰酸，著涼則有少許白帶，無明顯潮熱盜汗，面紅赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈沉細。辨證：精虧血少，虛火上炎。

治療：養血益精，清熱除煩，安神疏肝

方用：當歸30 g，熟地黃30 g，山藥30 g，白芍20 g，酸棗仁30 g，黨參10 g，北沙參10 g，牡丹皮15 g，柴胡6 g，鹽杜仲4 g，懷牛膝15 g，生梔子6 g，焦神曲30 g，焦麥芽30 g，5劑水煎服，1劑/d，分2次服。

2016年5月8日二診。服藥后諸癥皆減輕，上方加川楝子10 g，7劑水煎服。

2016年5月20日三診。患者諸癥明顯減輕，繼用上方，7劑煎服。

按：《黃帝內經》：“人過四十，陰氣過半”“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”患者適值七七之年，現代醫學認為是更年期前后，中醫認為氣血虧虛，精血不足，陰陽不交，導致失眠、煩躁、乏力、納少等癥狀。治以補益肝腎為主，兼清虛火，效果顯著。

6 瘀熱失眠

某，男，41歲，2016年4月18日初診。患者精神抑郁3年，服用2種西藥控制，時有血鉀降低。離異后與父母共同生活。

近10余天，入睡困難，睡眠不實，心煩，情緒低落，視其人體型偏胖，面暗晦如蒙塵，舌苔黃膩根厚，舌下脈絡瘀青，脈沉緩，表情怠惰。辨證：痰瘀熱互結，蒙閉心神，肝氣不舒。

方用血府逐瘀湯加減：柴胡16 g，知母10 g，黃連10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，炒枳實10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，桃仁14 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍30 g，制遠志30 g，合歡皮20 g，水煎服6劑。囑少食煎炸粘膩之品，清淡飲食為佳。

按：后電話隨訪，患者服藥后睡眠好轉，能夠較快入睡，無夢，起夜減少，心煩減輕。

本例患者，四診合參屬痰，屬瘀，屬熱，屬實，故以血府逐瘀湯合柴胡加龍骨牡蠣湯治之，清熱化痰、活血化瘀、重鎮安神，效果良好。

7 肝熱不寧

某，男，30歲，2016年5月20日初診。近1個月每晚能睡5～6 h，睡前嗜玩手機，入睡約于凌晨1點，多夢，睡則下肢有登踹動作，易醒，睡不實。每日吸煙三盒，口干，口氣，干嘔，嗜肉食，大便稀溏，小便黃赤，舌苔薄黃，脈弦滑。手環提示：每晚深睡眠40 min。

辨證：肝膽熱盛，脾胃虛寒，心腎不交。

方用：柴胡16 g，桂枝12 g，干姜10 g，生甘草10 g，天花粉12 g，生牡蠣40 g(先煎)，黃芩15 g，萆薢10 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，黃連6 g，生龍骨30 g(先煎)，水煎服4劑。囑改變不良生活方式，少煙，少肉，睡眠時遠離手機。

2016年5月30日二診。患者藥后癥狀明顯減輕，前方加坤草15 g，繼服7劑。

按：患者所患類似現代醫學的不寧腿綜合征，中醫辨證寒熱錯雜，而以肝經熱象最著，肝火炎上則口干，口氣，干嘔，失眠多夢，肝屬筋，肝經火旺，故筋脈抽動，下肢不寧；熱勢下趨則小便熱赤；大便稀溏是脾胃虛寒之象。方用柴胡桂枝干姜湯加味，溫清并用，見效迅速。

8 陰虛不寐

某，女，73歲，2016年4月12日初診。患者素有高血壓病、冠心病、糖尿病，近日胸悶心煩失眠，BP130～150/80～95 mmg,空腹血糖6～7 mmg/L，ECG示ST-T中重度改變，ST段下移約2～3 mm，提示心肌供血不足，就診于余。鑒于患者年高多病，建議到醫院心內科治療。患者訴因以上疾病住院，剛剛出院10余日，且住院輸液效果欠佳，慮醫院恐亦無它策，且家中無人陪護，要求先在門診治療。

診：面目紅赤，口干口渴，心煩躁，夜不能寐，睡則多夢，頭暈乏力，下肢沉重無水腫，時有胸悶，視物模糊，大便干而不暢，小便熱赤而少，舌質紅苔少，脈象弦滑細。

辨證：氣陰兩虧，虛火熾盛，心神不寧。

治療：益氣養陰、瀉火安神。

方用：生曬參10 g,麥冬30 g，五味子8 g，酸棗仁15 g，生地黃30 g，當歸10 g，玄參30 g，桔梗5 g，百合30 g，制遠志15 g，茯神15 g，白茅根30 g，金錢草30 g，水煎服3劑，忌食辛辣油膩，安心靜養，繼服降壓、降糖及治療冠心病之西藥。

2016年4月15日二診。患者藥后，睡眠、心煩、口干口渴均好轉，胸悶明顯減輕，舌質絳紅較前減輕，小便熱灼感減輕，仍面紅赤，稍有納差，前方去茅根加焦神曲30 g，水煎服7劑。

三診：患者服藥后，諸癥明顯減輕，以上方為基礎加減化裁，口干口渴明顯加生石膏、知母，血壓不穩定、目干澀加夏枯草、菊花，胸悶明顯加瓜蔞、丹參，失眠多夢加生龍骨、生牡蠣，服藥至2016年5月13日，患者胸悶、氣短、頭暈、失眠明顯減輕，面紅赤明顯減輕，舌已生薄白苔，復查ECG顯示ST-T改變，ST段壓低1～2 mm，血壓、血糖穩定。希望服用成藥治療。囑服天王補心丹、生脈飲，不適隨診。

按：患者年齡較高，病多且久用西藥無效，癥狀繁雜，中藥以養陰清熱的天王補心丹加減治療，療效顯著。尤其癥狀改變明顯，患者的生存質量明顯改善。若以心電圖觀之，改變并不明顯，這可能與療程有關系，有待進一步觀察。

病機十九條出自《素問·至真要大論》，是中醫診斷和治療疾病的基本準則。其中：“諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸逆沖上，皆屬于火；諸燥狂越，皆屬于火。”葉天士《醫學秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所盛，則終夜煩擾而不眠也[2]”。說明火熱與心神有著密切的關系。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質本一體，程度不同而已。火熱性稟炎上，熱擾心神則不寐；人寐，陽入于陰，火熱為陽，陽盛，陰不斂陽，人不寐。火熱偏盛即是陰陽失調。“寤寐調適是陰平陽秘的一種特殊表現形式，而寤寐失常則多是陰陽平衡失調的結果。……故不寐多屬陽盛陰衰，陰陽失調[3]”。以上諸案例，皆以失眠為主要表現，辨證病因都有熱在其中，熱者寒之，方中配伍清熱藥物，熱去則神安，故臨床取得較好療效。清熱是治本對因之法，常用的清熱藥物有黃連、黃芩、知母、生石膏、生梔子、牡丹皮、生地黃、土茯苓、白芍、竹葉等。需要注意的是，一定要有熱象方可清熱，同時配伍一些安神藥物，如生龍骨、生牡蠣、遠志、炒酸棗仁、合歡皮等，效果更佳。若辨證有其他病因存在也要兼顧治療。

[1]劉艷驕，高榮林.中醫睡眠醫學[M].北京：人民衛生出版社，2003：355-357.

[2]葉天士.醫效秘傳[M].上海:上海科學技術出版社，1963：58.

[3]李璟怡，黃俊山.中醫陰陽寤寐學說探析[J].中醫雜志，2014，55(1)：86-88.

劉春生(1969.05—)，男，漢族，北京市房山人，大學學歷，副主任醫師，世界中聯睡眠醫學專業委員會理事，第四批北京市老中醫藥專家傳承人，北京針灸學會會員，北京市社區中醫健康管理骨干，研究方向：中醫內科，睡眠障礙、糖尿病、脾胃病、老年病等，E-mail：liucs969@sina.com

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2095-7130(2016)05-298-301