兒童睡眠及相關因素研究進展

Bette Zhang 張潔

(1.昆士蘭大學教育學院，澳大利亞；2.湖南兒童醫院，長沙，410007)

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兒童睡眠醫學

兒童睡眠及相關因素研究進展

Bette Zhang1張潔2

(1.昆士蘭大學教育學院，澳大利亞；2.湖南兒童醫院，長沙，410007)

睡眠障礙是兒童常見問題，25%～50%學齡前兒童，40%青少年有不同程度的睡眠問題。睡眠不足，睡眠問題和睡眠障礙可能導致行為問題，注意力缺乏，記憶力下降，以及精神和情緒問題。有些睡眠障礙可發展成行為神經學定義的神經認知障礙(neurocognitive dysfunction)；以及引起其它生理疾病，如影響生長發育。因而有必要早期診斷，盡早采取合理治療。目前國內對小兒睡眠相關性研究多集中在對睡眠與某些疾病關聯性流行病學調查，少有對兒童睡眠常見問題相關因素的討論。本文希望有助于在這方面的研究。

兒童睡眠障礙；小兒行為失眠；白天小睡；認知行為干預

睡眠障礙是兒童常見健康問題。國際上對兒童人群進行睡眠醫學研究認為，兒童睡眠障礙的發生率為25%左右。25%～50%學齡前兒童，40%青少年有不同程度的睡眠問題[1-3]。我國北京及上海等城市的調查顯示，其發生率為27%～47%。也就是說，在10個孩子中，可能有近3個孩子存在各種睡眠障礙[4-5]。睡眠不足，睡眠問題和睡眠障礙可能導致多動，注意力缺乏，記憶力下降，以及行為異常和精神情緒問題。有些睡眠障礙可發展成行為神經學定義的神經認知障礙(Neurocognitive Dysfunction)，同時引起其它生理疾病阻礙正常生長發育，進而影響孩子的生活、學習、甚至影響智能發育及生命質量[6-7]。因而有必要早期診斷，盡早采取合理治療。

兒童睡眠問題是嬰幼兒門診和體檢時最常遇到的問題。Honaker和Meltzer(2015)[8]綜述報道，在對0～4歲兒童就醫健康咨詢問題調查中，睡眠問題總是首要咨詢問題之一，隨后為生長和身體疾病。在對兒童各種睡眠障礙調查中，1%～3%為阻塞性睡眠呼吸暫停，2%～8%為與睡眠有關的運動障礙，異態睡眠中的夜驚為5%～35%，小兒失眠為20%～30%[1，9]。目前國內對兒童睡眠相關因素研究比較突出的是睡眠與特殊病例，如睡眠與哮喘，肥胖或糖尿病的相關性。對于臨床中比較普遍的小兒睡眠問題的相關因素研究不多。兒童的睡眠問題多與行為有關，治療也很少用藥。美國食品藥品監督局少有專門針對嬰幼兒的改善睡眠的藥物，目前以相應的行為認知干預被認為是較有效的治療方法[10]。

1 嬰幼兒期睡眠(0～3歲)

人生最重要的生命節律——晝夜生物節律。從出生2～6周開始形成并伴隨人的一生。新生兒以快動眼睡眠為主，此時大腦神經元并非處于休眠狀態而是處于活躍狀態，即使在睡眠期，新生兒仍然能夠處理感覺輸入，并了解周圍的環境，從而對外界刺激具有反應和學習能力，并能經大腦皮層介導，控制信息的轉變、加工及存儲，促進神經元及其突觸豐富生長，使中樞神經發育成熟，為一生的健康打下堅實的基礎。在嬰幼兒期，睡眠-覺醒節律逐漸趨于穩定，睡眠的晝夜節律在5個月齡前基本形成，隨后伴隨著適度變化[11-13]。

大致來說，在每日晝夜24 h周期內，0到3個月嬰兒通常睡18～20 h，4到12個月睡眠為16～18 h，1到2歲為至少14 h，3到5歲為10～13 h，6到12歲為9～11 h，13到18歲為8～10 h[14]。

新生兒在出生最初幾周，睡眠沒有顯著規律，早產兒可能睡眠時間會更長。

睡眠片段化，睡眠通常持續2～4 h，沒有太多白天夜晚區別是新生兒睡眠主要特點。

3個月后嬰兒可以形成晚上睡覺，白天覺醒習慣，睡眠進入鞏固期(Sleeping Consolidation)。總體來說，4到12個月嬰兒晚上可睡10～12 h，白天可以零星睡上3～4 h。6個月后嬰兒一般白天只需小睡2次。大多18個月時不再白天睡二次。2歲兒童清醒的時間是11 h，睡眠的時間達到13 h。

最新研究證明[12-13]，快速眼動睡眠期是是嬰兒中樞神經系統發育的決定性階段。

一般情形下，所有小孩晚上都會要醒幾次，多數自己能再睡回去(Self-soothing，自我安慰)。睡眠鞏固和自我安慰被認為是早期睡眠成熟的兩個里程牌，是兒童生理和心理發展的標志[15]。

嬰幼兒常見的睡眠問題是小兒行為性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)，這也是小兒早期發育中在門診經常遇見的問題。小兒行為性失眠指入睡困難或夜晚反復醒來。常見的家長抱怨有：睡前拖延，哭鬧，不肯睡覺；要花較長時間才會睡著；經常或長時間晚上醒來；早上早醒；白天易困倦。

小兒行為性失眠一般分為3類(見ICSD 2版[16]，3版[17])：1)入睡相關性障礙(Sleep-onset Association Type)；2)強制入睡性睡眠障礙或限制性睡眠障礙(limit-setting Type/Disorder)；3)混合型(Combined type)，即前兩類型皆有混合存在。

入睡相關性障礙常見于6個月到2歲嬰兒，強制入睡性睡眠障礙則多見于2～6歲幼兒。在臨床中我們常見這二類皆有的混合型[18]。

入睡相關性睡眠障礙表現為入睡必須借助外在條件。幼兒可能晚間會醒2～6次，但有入睡相關性睡眠障礙的小兒會在夜晚常醒后，需要父母或其他看護人干預呵護后方可入睡。

因為新生兒睡眠白天和夜晚節律沒有太多差別，入睡相關性睡眠障礙的診斷始于3個月大患兒，多見于6個月到2歲的嬰幼兒。Meltzer等的研究[9]指出嬰兒期的入睡相關性睡眠障礙發生率為20%～30%。

小兒睡眠的早期發育研究強調對嬰兒睡眠習慣的早期干預，對于在3個月前嬰兒，應該特別指導母親有關睡眠衛生知識。對比觀察母親是否接受嬰幼兒健康睡眠知識與嬰幼兒睡眠表現的研究發現，那些接受了健康睡眠知識指導的父母，其嬰兒到6周時會明顯較少夜晚醒來次數，每次睡眠時間也會長一些[19]。3個月后嬰兒開始意識和認識周圍熟悉的人，到6個月后逐漸發展與看護人的依戀感(Attachment)。依戀感是心理發展的一個標志，在這過程中，孩子開始表示和熟悉人分開后的焦慮如哭鬧。而這時也是睡眠自我安慰形成期，嬰兒可以不用父母或看護陪伴自己醒來后再獨自入睡。對于入睡相關性睡眠障礙，有時父母采取在孩子要睡還沒睡著時把他們放在嬰兒床上，或者讓他們哭一會兒(Extinction)，有時父母也會慢慢讓嬰兒學會自己入睡(Graduated Extinction)；或者規劃作息(Scheduled Awakening)。睡眠醫學專業人士一般傾向讓嬰兒學習和養成獨立睡眠習慣。

2 學齡前睡眠(3～6歲)

學齡前兒童一般夜間能夠連續睡眠10～13 h，白天小睡0.5～3.5 h。2～5歲時，兒童的睡眠與清醒時間逐步相等。大量研究表明，在睡眠狀態下，大腦的耗氧量大大減少，有利于腦細胞新陳代謝，因此充足的睡眠是腦細胞能量代謝的重要保障，有助于保護大腦、消除疲勞、恢復活潑好動孩子的體力。兒童機體的蛋白質代謝、骨骼生長等體格生長所必需的生長激素，只能在睡眠狀態時達到較高的分泌，兒童睡眠的缺乏必將影響其生長發育。此外，睡眠時下丘腦分泌多種促皮質激素，調節人體體液及細胞免疫，睡眠障礙可導致免疫功能低下，使孩子體質虛弱，容易患病。在兒童保健門診，全面了解3～6歲孩子的睡眠是否健康，有可能是了解其身心發展和有無伴隨疾病的一個“測試計”。

在這期間，兒童睡眠得到鞏固，開始有規律睡眠(Sleep Regulation)。大多孩子可做到晚間能睡上一整段時間，但15%～30%會有入睡和夜醒困難[18]。伴隨著語言和認知技能發展，孩子開始懂得表達他們的需求，嘗試用有限的行為或語言進行睡眠感受的表達。一般來說，孩子可以開始配合積極的睡眠習慣，許多家長會把睡前故事作為睡前的一個程序。在這期間，上床就寢習慣，是否使用睡前過渡物件，和作息時間的固定，對能否養成良好的睡眠健康習慣都很重要。

強制入睡性睡眠障礙通常發生在2歲后，表現為拒絕就寢或拖延就寢。2～3歲后兒童自主和獨立意識開始形成，語言和認知的發展明顯，開始懂得獎懲，想象。他們會嘗試用各種方式拒絕和抵抗上床睡覺，如哭喊，再喝點水，再講個故事，要上廁所之類。在這期間身心發育以及環境對睡眠的影響逐漸開始顯著。這包括孩子想像的發展，開始知道害怕黑夜，擔心與父母或看護人分開，導致不愿上床和晚上醒來等問題；開始懂得物件的象征意義，用之充當隔離害怕感覺的轉折替代品。一旦父母對他們要求遷就或容忍，就寢困難容易成為問題，久而久之會養成需靠父母用強制手段迫使入睡，以后只要缺乏父母的強制手段，便不能入睡。Owens(2007)[20]的統計是大約10%～30% 3歲以下幼兒，和15% 4～10歲兒童有就寢問題。強制入睡性睡眠障礙多為行為順從問題，這中間相關因素既包括兒童生長發育的內在因素，也包括家長和看護人的外在因素。但是一旦入睡，孩子的睡眠質量會和正常睡眠一樣。對待強制入睡性睡眠障礙主要是采取睡眠衛生教育，營造合適的睡眠環境，不提倡在睡房使用電子娛樂設備或把睡房當做懲罰場所，主張有規律的作息，讓小兒對就寢有安全和舒適感。與以上談的入睡相關性障礙一樣，強制入睡性睡眠障礙所設定的對象是正常發育兒童，在臨床中我們需要同時考慮的是：小孩睡眠障礙問題是單純的睡眠問題，還是是否與其他生理疾病有關。

對學齡前兒童睡眠醫學研究，目前另一大課題是關于孩子的白天小睡。2～3歲起白天小睡與拖延入睡和夜晚不安睡眠的相關性逐漸加強。學齡前兒童一般睡11～12 h大多數孩子到5歲時需要白天小睡。對于白天小睡時間，研究表明隨年齡遞減：100%新生兒呈現的是多階段睡眠(Polyphasic Sleep)，40%的1歲嬰兒和95%的1.5歲幼兒達到雙相(二次式)睡眠(Biphasic Sleep)，50% 3歲和92% 5歲學齡前兒童達到單向睡眠(Mnophasic Sleep)。白天小睡被看作是對夜晚睡眠的補償和調整[21]。在現代社會中大多數兒童會上幼兒園和學前班，如在美國為57.5%，英國為97.3%，澳大利亞為52.6%，日本為95.7%。而上幼兒園和學前班的小孩通常被要求白天小睡2 h左右。問題是強制性白天小睡是否適用于所有兒童，這樣做是否影響小孩夜晚睡眠？以及怎樣區別對待白天睡與不睡小孩，怎樣對待環境因素與個人差異等相關問題，需要兒童睡眠醫學進一步研究。

3 學齡期及青春期睡眠(6～18歲)

學齡期是兒童大腦功能快速發育的時期，其智能檢測可以接近于成人。最新睡眠醫學研究表明，良好的睡眠可促進學齡兒童神經認知功能和減少行為問題[22]。睡眠時快速眼動睡眠期激活大腦皮層發育增厚，增加大腦神經網絡功能，促進大腦皮層接受感覺刺激，進行信息整合：大腦海馬神經元將白天記憶加工存儲，促進學習與記憶能力：大腦快速發育使腦功能逐步完善，并形成分區處理、分類和儲存信息的能力，從而促進兒童智力及創新能力發育。因此，學齡期兒童有極強的好奇心與求知欲，使其能夠快速學習并掌握大量新知識。

學齡初期兒童(6～12歲)通常晚上睡10～11 h，每天約40%的時間用于睡眠。這是良好睡眠衛生習慣形成期。不需父母監督自行養成良好作息習慣會有助于青少年期睡眠健康，從而使其父母也不用擔憂孩子的睡眠。在這期間值得注意的是兒童上課打瞌睡。以往的研究認為這期間兒童睡眠問題不多，但25%～40%的父母報告其孩子有入睡抵制，入睡困難以及睡眠焦慮。青少年(7～18歲)睡眠開始變得復雜多樣。青少年期睡眠應在9～9.5 h，但在中國的流行病學調查表明大多在7 h或少于7 h。對青少年睡眠健康的影響有二大因素，一是生理變化，二是環境影響。在青春期開始時，生理上會有2 h睡醒延誤期(Sleep-wake Phase Delay)。青少年的家庭作業，人際交往，放學后打工，到校過早都容易引起睡眠不足。再者，青少年的周末和工作日的作息差別明顯，周末的補睡加劇白天機敏度的喪失，其結果是青少年犯困對情緒、注意力、記憶、行為控制以及學業的影響。

睡眠時相延遲綜合征(Delayed Sleep Phase Syndrome)是青少年常見睡眠問題，當然也可見于小兒，屬于慢性睡眠——覺醒節律障礙，和學生上學作息和學業壓力關系密切，表現為白天倦睡，入睡晚和起床晚。在24 h晝夜周期中，睡眠時相延遲綜合征患者的睡眠覺醒節律向后推遲2 h或以上，患兒雖有明顯的入睡障礙，但一旦入睡其睡眠的質和量均無明顯改變。需要注意的是，患兒可能因為不能配合學校時間入睡和起床，比方很晚睡覺，早晨嗜睡而導致難以按要求起床上學。

睡眠時相延遲綜合征也可能是一種生理現象，與青春期開始的生物鐘調整有一定關系。睡眠相延遲綜合征對青少年的影響要大于其他年齡組的人。受到影響的青少年達16%，而中年人僅占3%[23]。他們通常沒有其他的睡眠問題主訴，因為只是生物鐘的推遲，所以一旦入睡，睡眠質量還是非常好，沒有頻繁的夜醒或其他癥狀。

另外，白天常有倦睡也可能和孩子其它身體或精神心理疾病或與其它睡眠障礙有關，如發作性睡病，失眠，阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等。可能患兒會因為有白天嗜睡或上學遲到等情況而出現抑郁或其他行為問題，也可能患兒出現了厭學癥，這些都會讓診斷和治療變得復雜。目前，沒有明確的實驗室檢查特異性地針對睡眠時相延遲綜合征進行診斷，主要診斷手段是詳盡的詢問病史+建議準確記錄睡眠日記并客觀分析。

4 總結

兒童健康，從良好的睡眠開始

以上3個階段睡眠障礙均與睡眠習慣的養成和執行有關，解決方式就是家長必須從孩子出生后不久就要給孩子建立溫馨舒適的睡眠環境，幫助孩子形成良好睡眠衛生習慣，并且一以貫之地的嚴格執行。需要指出的是不管是入睡相關性障礙還是強制入睡性睡眠障礙的研究，目前較多文獻的研究對象和環境多為現代西方國家，制定的相關行為認知干預措施適應于與之相適應的生活方式和價值觀。小兒與父母分房與分床睡在我國也是近期才被關注的生活方式，午休在很多地方仍普遍。我們還缺乏對中西方睡眠健康文化差異的深入研究[24]。

以上討論的是睡眠在普通兒童人群中的常見問題。兒童睡眠障礙還包括其他睡眠問題，如睡眠呼吸障礙。睡眠呼吸障礙在兒童睡眠障礙中約占7.1%，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在兒童的發病率大約為2%。睡眠呼吸障礙由于睡眠時有嚴重的打鼾、憋氣、呼吸暫停，產生反復發作的低氧血癥和高碳酸血癥，可能導致一系列神經系統及體液等機體內環境的改變。輕者可造成精力不集中，智力發育落后，影響身體和精神的健康成長；嚴重的可能造成兒童在睡眠中突然死亡。兒童患阻塞性睡眠呼吸暫停最常見的病因是腺樣體或扁桃體肥大。肥胖、哮喘和反復呼吸道感染的兒童，更容易患睡眠呼吸障礙疾病，對于患有睡眠呼吸暫停綜合征的兒童，必須給與及時確診及治療，絕不可延誤診治。

睡眠不好會對心臟有害嗎？答案是肯定的。美國最新研究，占嬰兒總死亡人數0.1%的嬰兒猝死綜合癥，多發生于睡眠期。目前認為，嬰兒睡眠期交感神經高度緊張可觸發嬰兒睡眠期機體的過度應激反應，導致致命性心律失常及心肌梗死的發生。同時，最新研究發現，母親在懷孕期間被動吸煙、嬰兒夜間俯臥位睡眠，可能是導致發生嬰兒猝死綜合癥的高危因素。此外，母親在懷孕期間被動吸煙，亦可導致胎兒發生多種心肺系統的先天性發育缺陷。有先天性心臟病的患兒，睡眠期更容易發生突發性致命性心律失常及心肌梗死。

需要提醒的是，家長如果發現孩子出現夜驚、睡行癥(夢游)、夢語、磨牙、睡眠肌陣攣、睡眠行為習慣異常及發作性睡病等睡眠障礙的情況時，應及時帶孩子去醫院的兒童睡眠醫學專科醫師處就診，通過相關檢查來查找病因，及時給予合理的干預。

睡眠質量的好壞直接影響兒童的體格、情緒、認知、行為及社會適應性等各方面的發育。可以說，良好的睡眠，是兒童健康成長最好的免費天然“營養劑”。關愛兒童睡眠健康，對處于生長發育快速期的兒童來說尤為重要。

良好的睡眠是人體生理、心理、社會感知度健康的基礎。睡眠占人生三分之一，良好的睡眠關系到孩子一生的健康。睡眠與陽光、空氣、水一樣是兒童健康成長和快樂生活的“第四生命要素”，應重視兒童睡眠障礙的臨床診療、研究、長程管理及健康教育。

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Research Development in Paediatric Sleeping Disorders and Correlates

Bette Zhang1,Zhang Jie2

(1.SchoolofEducation，TheUniversityofQueensland，Australia; 2.HunanChildren′sHospital，Changsha，410007)

Sleep disorders are most frequently encountered problem in paediatric clinics.About 25～50% pre-schoolers and 40% adolescents have various degrees of sleeping problems.It has been well-documented that inadequate sleeping and sleeping disorders are often accompanied by abnormal behaviour，hyperactivity，lack of concentration，poor memory，what has been termed neurocognitive dysfunction.Therefore，it is paramount to have early detection and appropriate therapeutic measures and treatment.Currently，most of paediatric sleeping studies at home are concerned with epidemiology of certain medical conditions，there have been scarce publications on common clinical sleeping problems and associations.This paper intends to shed some lights on the developments of sleeping disorders in children and the correlates.

Childhood sleep disorders，behavioural insomnia of childhood，day nap，cognitive-behavioural intervene

Pediatric Sleep Medicine

R748

A

2095-7130(2016)05-286-291