維持性血液透析治療對睡眠障礙的影響

游培博 劉文軍

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京，100053)

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臨床睡眠醫學

維持性血液透析治療對睡眠障礙的影響

游培博 劉文軍

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京，100053)

睡眠障礙是維持性血液透析患者常見的并發癥之一，其發生發展是多種因素共同作用的結果，嚴重影響患者的生活質量。維持性血液透析的充分性、透析方案、透析的血管通路及透析并發癥等都與睡眠障礙的發生密切相關。本文就維持性血液透析睡眠障礙的發病情況及血液透析對睡眠障礙的影響做一綜述。

維持性血液透析；睡眠障礙；影響因素

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的重要方式之一。據全國血液凈化病例信息登記系統數據，至2014年底我國進行血液透析的患者人數已有33.9萬余人，患者總數量僅次于美國，居世界第二位[1]?，F代透析的目標，一方面是盡量提高患者的長期生存率，另一方面是努力改善透析患者的生存質量。睡眠障礙是MHD患者常見的并發癥，隨著對維持性血液透析患者睡眠方面的深入研究，發現睡眠障礙的發生是多因素共同作用所導致的，睡眠質量與MHD患者的生存質量密切相關，本文著重論述維持性血液透析治療對MHD患者睡眠障礙的影響。

1 MHD患者睡眠障礙現狀

各種類型的睡眠障礙在終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者中普遍存在，調查結果顯示睡眠障礙的發生率50%～80%，在客觀的多導睡眠記錄的情況下，其發生率為50%[2]。而MHD患者睡眠障礙的發生率高達80%[3-4]。

2 MHD相關因素對睡眠的影響

2.1 透析充分性 透析的充分性是指在保證一定的蛋白質攝入的前提下，在較短的時間內有效地清除患者體內的毒素和多余的水分(達到干體重)，充分糾正電解質紊亂和酸堿失調狀態，透析后使患者自我感覺良好和滿意。長期透析較少出現并發癥，患者生活質量提高，不但生活可以自理,還可從事日常工作和社會活動,達到心理、生理回歸社會[5]。陳碧琴等[6]研究發現，透析的充分性對患者睡眠質量影響顯著，透析充分的患者在入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙及匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總分方面有明顯改善。血液中鈣、磷、甲狀旁腺激素及肌酐等的升高是MHD患者的發生睡眠障礙的影響因素，透析的充分性保證了患者體內毒素、多余水分、代謝產物的及時清除，減少了影響患者睡眠質量的因素。

2.2 透析方案不同

2.2.1 透析方式的不同 根據透析方式的不同，血液透析可分為普通血液透析、高通量透析、血液濾過、血液灌流等。不同的透析方式對患者體內小分子、中分子、大分子的清除力不同，其中普通血液透析對機體內小分子代謝產物的清除力大于大分子,高通量血液透析相比于普通血液透析對中分子、大分子代謝產物的清除力高，對小分子代謝產物的的清除力兩者相當。血液濾過對小分子和大分子具有同等較強的清除力。血液灌流則是利用吸附劑、酶、活細胞等對血液中的某些成分進行吸附粘除或加工處理，對體內的小、中、大分子都有一定的清除作用。蒙陸丹等[7]對不同的血液透析方式對MHD失眠患者睡眠質量的影響研究中發現，血液透析濾過(Hemodiafiltration，HDF)聯合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治療較血液透析(Hemodialysis，HD)可有效地改善患者的睡眠質量。其原因一方面是由于前者可更有效清除尿毒癥患者體內的中大分子毒素(如PTH、β2-MG)及炎癥介質，有效的改善患者代謝失衡、貧血及營養失調的狀態；另一方面，HDF其血流動力學更穩定，與腎臟的排泄功能接近，增強了患者的耐受性，從而改善MHD患者的睡眠質量。趙海霞等[8]的研究表明，高通量血液透(High-flux Hemodialysis，HFHD)可更好地改善MHD患者睡眠質量,提高患者生活質量和生存狀態，這與國外Karkar等[9]的研究相一致。HFHD主要清除PO4-3、PTH、β2-微球蛋白，可改善皮膚瘙癢、腎性骨病、骨痛等癥狀及透析相關性淀粉樣變性等的發生，從而改善患者的睡眠障礙與整體預后[10]。

2.2.2 血液透析溫度不同 血液透析溫度是指患者血液透析中設置的透析液的溫度。Parker等[11]研究表明低溫透析使患者的夜間睡眠改善，入睡時間減少，總的睡眠時間增加。其機制可能是低溫透析降低了交感神將的興奮性，使機體維持正常的夜間溫度。透析溫度適當降低時，可改善心血管系統穩定性，心悸、心慌、胸悶、透析相關性低血壓等癥狀的發生率降低，顯著提高了患者的耐受力,且低溫透析在一定程度上能有緩解尿毒癥皮膚瘙癢[12-13]。

2.2.3 透析頻率及時間段不同 根據透析的頻率與時間分類，血液透析可分為傳統的血液透析(2～3次/周，4～5 h/次)、長時間透析(8 h/次,3次/周)、日間每天透析(白天6～7 d，90～120 min/次)、夜間長時每天透析(6～7次/周，夜間透析8～10 h/次)?；颊咄肝龅念l率與時間的不同選擇取決于殘余腎功能、心血管穩定性、蛋白質攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質等因素。Novak[14]研究表明夜間透析患者睡眠質量更好。一是因為夜間透析對患者體內溶質水平及水分更趨于穩定狀態，對血流動力學的影響??；二是因為夜間透析時間長，使透析更充分，更符合患者的生理規律，對患者的睡眠影響小。然而考慮患者的經濟狀況等因素，夜間透析運用并不廣泛。對于傳統的血液透析，透析時間段也是一個重要的睡眠影響因素。Sloand等[15]研究表明清晨透析患者失眠的發生率比下午透析者高。這與Merlino等[16]的研究結果相一致。然而，另一項研究則表明，清晨透析患者在調整了其他混雜因素外，清晨透析患者主觀睡眠質量更好[17]。而關于轉變患者的透析時間段對患者睡眠質量是否有改善尚未有數據證明。

2.3 血管通路狀況 建立和維護良好的血液透析血管通路，是血液凈化順利進行和保證充分透析的首要條件。同時，血管通路是長期維持性血液透析患者的生命線。理想的血管通路在血透時應有充足的血流量，穿刺方便，持久耐用，且各種并發癥少。血管通路栓塞時患者可發生劇烈的疼痛，影響患者的睡眠；同時，血管通路失功，患者透析不能順利進行，不僅對患者身體與精神上有著不利的影響，而且心理壓力及體內代謝產物的堆積都會對患者的睡眠質量產生影響。

2.4 維持性血液透析并發癥 對患者睡眠障礙的影響對于長期進行維持性血液透析的患者來說，并發癥的出現是不可避免的。臨床中MHD常見的慢性并發癥有電解質紊亂、繼發甲旁亢和骨病、心血管系統并發癥、血液系統并發癥等。而這些并發癥都會對患者的睡眠產生不利的影響，從而導致睡眠障礙的發生。

2.4.1 電解質紊亂 在MHD患者中，電解質紊亂是常見的慢性并發癥，包括鈉、鉀、鈣、磷、鎂等的代謝紊亂，其中鈣磷代謝紊亂表現更為突出。國內相關研究表明血鈣、血磷升高是MHD患者發生睡眠障礙的獨立危險因素[18]。Unruh ML[19]等研究發現，MHD患者的睡眠質量與鈣、磷代謝密切相關，且隨著體內鈣、磷濃度的不斷升高，患者的睡眠質量顯著下降。同時，鈣磷代謝紊亂可引起皮膚瘙癢、骨痛、心血管等相關疾病，而這些都疾病又是加重患者的睡眠障礙的重要因素。

2.4.2 繼發性甲狀旁腺功能亢進 繼發性甲狀旁腺功能亢進(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)是MHD患者常見的并發癥，嚴重影響患者的生存質量和預后。SHPT時，患者血清甲狀旁腺激素(Parathyriodhormone,PTH)增高，PTH是由84個氨基酸組成的多肽，現在多被認為是尿毒癥毒素之一，它不僅可影響鈣磷代謝，導致骨骼嚴重損害，還可以引起皮膚瘙癢、神經系統及心血管疾病等一系列全身病變。MHD患者睡眠質量的多項調查研究結果表明，iPTH是影響維持性血液透析患者睡眠的一個重要因素[20-21]。雖然，PTH升高導致睡眠障礙的機制目前尚不清楚，但Esposito[22]研究發現，對MHD伴重癥甲旁亢的患者行甲狀旁腺部分切除，患者血清PTH下降，與此同時患者的睡眠質量得到顯著改善。另一項研究發現，高通量透析明顯改善患者睡眠，這可能與其能降低患者血清PTH水平有關[23]。

2.4.3 心血管疾病 心血管系統并發癥是導致患者死亡的首要原因，雖然MHD患者的生存率逐漸提高，但仍有50%的患者死于心血管疾病。近年來，研究表明心血管疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭等與睡眠密切相關[24]，而不同的睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[25]、不安腿綜合征[26]等的發生都與心血管疾病的相關聯。

3 小結

維持性血液透析患者睡眠障礙的發生率高，其睡眠障礙的發生是多因素共同作用的結果，包括社會因素、心理因素、代謝紊亂等多種因素。相對于血液透析治療，其透析治療本身會對患者的睡眠質量產生影響，因此，在臨床中要求醫務工作者做好患者的透析工作，保護患者的血管通路，做好透析方案的調整，保證透析的充分性，從而使患者在透析中獲得最大的利益，減少透析并發癥，減少由于透析治療誘發的睡眠障礙的影響因素，進而提高患者的睡眠質量和生活質量。

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Effect of Maintenance Hemodialysis on Sleep Disorders

You Peibo,Liu Wenjun

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing， 100053)

Sleep disorders are common complications in patients undergoing maintenance hemodialysis,and its occurrence and development are the result of many factors working together. Sleep disorders seriously affect the quality of life in maintenance hemodialysis patients. The Pathogenesises of sleep disorders are closely related to the adequacy of hemodialysis，dialysis programs，dialysis vascular access and dialysis complications and so on.This article will give a review of the incidence of sleep disorders in hemodialysis and the impct of maintenance hemodialysis on sleep disorders..

Maintenance hemodialysis；Sleep disorders；Influencing factors

Clinical Sleep Medicine

游培博(1991一)，女，2014級北京中醫藥大學在讀研究生，研究方向:中醫藥治療慢性腎衰竭的臨床和實驗研究工作，E-mail：youpeibo@126.com

劉文軍(1964一)，男，博士，主任醫師，教授，碩士研究生導師，主要從事中醫藥防治慢性腎衰竭的臨床和實驗研究工作,Tel：010-88001477，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

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2095-7130(2016)05-271-274