系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴大皰表皮壞死松解型藥疹患者的護(hù)理

李 敏，張 璇，吳瓊英*，嚴(yán) 謹(jǐn)

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴大皰表皮壞死松解型藥疹患者的護(hù)理

李 敏，張 璇，吳瓊英*，嚴(yán) 謹(jǐn)

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

大皰性表皮壞死松解型（drug-induced bullosa epidermolysis）是藥疹中最嚴(yán)重的類型[1]，簡(jiǎn)稱：TEN，致敏藥物為青霉素類、頭孢菌素類、別嘌呤醇、苯巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類等。皮疹以彌漫性鮮紅或紫紅色斑片，伴松弛性大皰為特征，Nikolsky征陽(yáng)性，表皮剝脫面積占體表面積30%以上，重者全身表皮呈腐肉樣外觀，口腔黏膜常受累，均伴發(fā)熱，常有內(nèi)臟損害。文獻(xiàn)報(bào)道病死率可高達(dá)25%～40%[2]，老年人可高達(dá)51%[3]。皮損組織病理示表皮全層壞死，該病起病急驟，如搶救不及時(shí)常因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血等而死亡。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；大皰表皮壞死松解型藥疹；護(hù)理

我科于2015年11月份收治一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，因治療過(guò)程中藥物過(guò)敏導(dǎo)致大皰性表皮壞死松解癥性藥疹，經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療以及恰當(dāng)和精心的護(hù)理，患者已痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，女，32歲，因病情需要于2015年11月6日由我院心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。診斷（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重型）狼瘡性肺炎，狼瘡性腎炎，多漿膜腔積液；（2）甲狀腺功能減退；（3）產(chǎn)后抑郁癥；（4）左側(cè)卵巢囊腫。轉(zhuǎn)入我科后診療計(jì)劃：治療上予以改善循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫、抑酸護(hù)胃、護(hù)心、護(hù)腎、抗血小板聚集、抗感染、擴(kuò)張支氣管等對(duì)癥支持治療，適時(shí)調(diào)整治療方案。

患者于12月10日出現(xiàn)全身皮膚水泡皰疹，大小不一，有破裂及大塊脫皮，雙下肢輕度浮腫，考慮“大皰性表皮壞死松解癥”，具體過(guò)敏藥物需進(jìn)一步排查，患者表皮松解，全身皮膚屏障破壞，極易感染，且不易控制，全身皰疹水泡，大量失水，易致出入水失衡，病情危重。12月11日，組織全員大會(huì)診，請(qǐng)燒傷科、皮膚科、消化科、感染科、心內(nèi)科、大ICU、藥劑科醫(yī)師會(huì)診，我科主任醫(yī)師總結(jié)意見(jiàn)：患者診斷明確。治療上予以：（1）進(jìn)口激素+人免疫球蛋白沖擊療法，激素治療根據(jù)患者情況及復(fù)查炎性指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。（2）預(yù)防應(yīng)激。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：如經(jīng)濟(jì)條件允許早期可使用人血白蛋白，加用脂肪乳，脂溶性維生素，水溶性維生素。（4）注意口腔及分泌物檢查，觀察血象如有感染征象加用強(qiáng)抗生素。（5）皮膚水泡可抽吸，水泡破潰處請(qǐng)燒傷科指導(dǎo)換藥。（6）注意出入液體量。（7）注意單間消毒護(hù)理。1周后全身皮損開(kāi)始干燥脫痂，痂下皮膚開(kāi)始愈合，13日后皮損基本愈合，18日后痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

患者轉(zhuǎn)入我科后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，病情已基本好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院，而因突發(fā)的過(guò)敏導(dǎo)致大皰性表皮松解癥，病情加重，不但增加了病人的痛苦和住院日，還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，很容易使病人失去治療信心，從而不配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。因此我們醫(yī)護(hù)人員更加關(guān)心體貼病人，認(rèn)真傾聽(tīng)并鼓勵(lì)患者訴說(shuō)不良情緒，安撫病人和家屬，做好解釋工作。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，耐心細(xì)致，尊重并滿足其合理要求，跟患者及家屬講述成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 病情觀察

患者表皮松解，全身皮膚屏障破壞，極易感染，且不易控制，全身皰疹水泡，大量失水，易致出入水失衡導(dǎo)致水電解紊亂、多器官功能衰竭。因此醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄24 h的出入水量，定期監(jiān)測(cè)患者的血生化指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)，成功地阻止了以上情況的發(fā)生。

2.3 嚴(yán)格消毒隔離

2.3.1 層流床的使用：層流床（移動(dòng)層流消毒罩）構(gòu)造了一個(gè)有效可移動(dòng)的潔凈空間，有效降低了疾病在空間內(nèi)的感染幾率。患者因全身皮損而導(dǎo)致皮膚屏障遭到破壞，加之使用糖皮質(zhì)激素，免疫力下降，極易引起感染，因而將患者置于單人間的層流床上，避免了感染的發(fā)生。

2.3.2 適宜的環(huán)境：將患者置于單間內(nèi)，嚴(yán)格限制探視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房?jī)?nèi)，都要求帶口罩，帽子，進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，使用一次性用物，防止醫(yī)源性感染。室內(nèi)放置溫濕度調(diào)節(jié)器，使病房溫度始終保持在24℃～26℃，濕度保持在50%～60%。每日使用空氣消毒機(jī)消毒1 h，用含氯消毒液擦洗地面、桌面以及床欄，保持床單位的干凈，整潔。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理

大皰表皮壞死松解型藥疹（TEN）是一種威脅生命的皮膚病，表現(xiàn)為表皮大片脫落，留下廣泛的裸露區(qū)域[4]。TEN的臨床表現(xiàn)為起病急，皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動(dòng)，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。

該患者發(fā)生TEN后，將患者置于單間內(nèi)，暴露患者全身皮膚，邀請(qǐng)燒傷科醫(yī)生指導(dǎo)創(chuàng)面清潔消毒換藥，予凡士林紗布外敷，隔日換藥處理，四肢創(chuàng)面用濕潤(rùn)燒傷膏涂擦，每隔3～4 h涂擦一次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)；皮膚糜爛處使用舒巴坦速愈貼貼于創(chuàng)面，達(dá)到消炎、修復(fù)組織、促進(jìn)傷口愈合的目的，再予以無(wú)菌紗布?jí)|包扎固定，預(yù)防創(chuàng)面感染。除此之外，還經(jīng)常鼓勵(lì)患者翻身，減少創(chuàng)面受壓，并督促患者盡量下床活動(dòng)。

當(dāng)患者皮膚開(kāi)始結(jié)痂脫落時(shí)，及時(shí)將脫落的皮膚清理干凈，當(dāng)痂皮不易脫落時(shí)不可強(qiáng)行撕脫，予以涂抹賽膚潤(rùn)以促進(jìn)痂皮脫落。經(jīng)上述方法1周后全身皮損開(kāi)始干燥脫痂，痂下皮膚紅潤(rùn)、光滑。

2.5 黏膜護(hù)理

2.5.1 口腔護(hù)理：為預(yù)防口腔黏膜潰爛感染，遵醫(yī)囑及時(shí)使用生理鹽水+碳酸氫鈉+制霉菌素每日飯前飯后漱口，石蠟油+制霉菌素涂擦口唇，以防干裂和預(yù)防真菌感染，并每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次。

2.5.2 眼部護(hù)理：患者因結(jié)膜充血水腫，分泌物多，用生理鹽水予以清洗，使用左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，睡前用蘸生理鹽水的無(wú)菌紗布覆蓋。

2.5.3 會(huì)陰護(hù)理：每日進(jìn)行兩次會(huì)陰抹洗，大小便后及時(shí)用生理鹽水清洗會(huì)陰部及肛門，再用石蠟油+制霉菌素涂擦。通過(guò)及時(shí)的干預(yù)，患者住院期間未發(fā)生口腔黏膜潰爛以及尿路和肛周皮膚感染。

2.6 生活護(hù)理

患者因全身大面積皮膚脫落而引起全身疼痛不適，生活不能自理。因此我們協(xié)助其剪短長(zhǎng)發(fā)，隔日進(jìn)行床上洗頭一次，定期修剪指甲，增加其身體清潔度和舒適度，增強(qiáng)患者的治療信心。

2.7 飲食護(hù)理

患者皮損面積大，持續(xù)滲液，血清白蛋白較低，免疫力差，若不加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致免疫力持續(xù)下降，增加感染的幾率，并影響疾病愈合的進(jìn)程。因而邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診制定食譜加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白高維生素飲食；多食用含鉀高的食物，避免低鉀；多飲水，每日飲水量不低于2500 mL。

3 出院指導(dǎo)

患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，出院后，仍需服用糖皮質(zhì)激素以及其他調(diào)節(jié)免疫的藥物。指導(dǎo)患者按時(shí)按量正確服用藥物，定期復(fù)查；同時(shí)責(zé)任護(hù)士定期予以電話隨訪，了解患者的身體狀況和用藥反應(yīng)，若有任何不適，要求隨時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。

4 討 論

大皰性表皮壞死松解型是重癥藥疹的一種類型，若不及時(shí)救治，可危及生命，及時(shí)地治療和精心地護(hù)理是良好愈后的關(guān)鍵。該患者發(fā)生TEN后，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和妥善護(hù)理，有效地預(yù)防了感染、水電解質(zhì)紊亂和多器官功能衰竭等各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能在發(fā)生TEN 1周后全身皮損開(kāi)始干燥脫痂，痂下皮膚開(kāi)始愈合，13日后皮損基本愈合，18日后痊愈出院，大大縮短了疾病的愈合時(shí)間。

[1] 劉文蘇,趙峰.大皰性表皮松解壞死型藥疹預(yù)防探究[J].中國(guó)處方藥,2015,07:13.

[2] 尹 璐,戴逸楠,富彥財(cái),等.改良大面積燒傷創(chuàng)面護(hù)理用于大皰表皮松解壞死型藥疹創(chuàng)面護(hù)理的體會(huì)[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2013,6(4):234.

[3] Mockenhaupt M,Viboud C,Dunant A,et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently markted drugs.The EuroSCAR-study[J].J Invest Dermatol,2008,128(1)35-44.

[4] 劉臘梅.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并中毒性大皰表皮壞死松解癥的護(hù)理1例[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2015,01:51-53.

本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.031.02