胰島素泵合并動態血糖檢測在頻發低血糖患者的應用

孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫院內分泌科，江蘇 徐州 221000）

胰島素泵合并動態血糖檢測在頻發低血糖患者的應用

孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫院內分泌科，江蘇 徐州 221000）

目的研究胰島素泵聯合動態血糖監測治療頻發低血糖患者的療效。方法選擇本院收治的頻發低血糖患者75例，隨機分為雙C組（胰島素泵合并動態血糖監測組）38例，對照組（胰島素泵組）37例，兩組均進行72 h的動態實時血糖監測，其中雙C組分析每個患者的血糖波動特點，通過胰島素泵連續泵入門東胰島素給予患者每天的基礎需要量，模擬進餐后的胰島素分泌；對照組進行常規每日多次皮下胰島素注射。結果雙C組的低血糖發生人次均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組均比治療前的血糖顯著降低，且雙C組的空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素用量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論胰島素泵聯合動態血糖監測對頻發低血糖患者，可以有效減少低血糖的發病次數，并控制血糖。

胰島素泵；動態血糖檢測；低血糖

糖尿病患者胰島素強化治療過程中經常出現有癥狀或無癥狀的低血糖，如未及時發現和治療，可并發嚴重的心、腦等器官疾病，甚至危及生命[1-2]。胰島素泵，又稱胰島素持續皮下輸注（CSII），能有效地控制血糖，安全、靈活，是強化治療T2DM的有效手段。動態血糖監測系統（CGMS）是新興的血糖監測方法，可以全面反映患者血糖譜的變化，給予更客觀的治療方案。本研究采用胰島素泵聯合動態血糖監測應用于頻發低血糖患者，取得一定的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月我院收治的頻發低血糖患者275例作為研究對象，男148例，女127例，平均年齡（53.0±5.8）歲。低血糖標準：血糖濃度≤3.9 mmol/L（采用美國糖尿病協會低血糖工作組制定標準）[3]。排除標準：重癥糖尿病患者、有嚴重的慢性并發癥、急性并發癥，不同意參與研究。患者隨機分為雙C組138例，對照組137例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

動態血糖監測儀（美敦力722型泵），胰島素泵（美敦力722型泵），強生血糖儀，門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司）。

1.3 方法

兩組均進行應用門冬胰島素持續皮下輸注。對照組給予常規血糖監測，測量7～8次/d，涵蓋：空腹、三餐前、三餐后2 h及睡前，并根據患者情況追加凌晨03：00血糖。雙C組給予胰島素持續輸注同時給予72 h實時動態血糖監測，設置高、低血糖報警值為13.9 mmol/L及3.9 mmol/L，個別患者遵醫囑根據其個體化情況設置，每12 h下載一次動態血糖圖譜，輸入進餐、運動、低血糖等事件，總結每個患者的血糖波動特點，在血糖下降或有下降趨勢時，及時調整胰島素的劑量。需要注意的是：①首先觀察夜間血糖水平，若夜間出現低血糖，應相應減少基礎胰島素用量。②觀察餐前血糖情況，若存在餐前低血糖情況，要相應提前進餐時間，并額外考慮基礎率設置較大而胰島素用量過多的情況。③觀察餐后血糖，餐后2～3 h內出現低血糖，首先要分析食物總量及碳水化合物比例，鼓勵患者多進食混合餐，增加蛋白質和蔬菜的量而延緩食物消化吸收的時間；遵醫囑適當增加阿卡波糖藥物；減少基礎胰島素劑量。

胰島素泵操作步驟如下：（1）準備藥品與材料，門冬胰島素提前30 min從冰箱內取出復溫；清潔雙手，抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡；連接輸注管路，安裝至胰島素泵內并充盈；根據醫囑雙人核對并調整胰島素劑量。（2）選擇部位：首選腹部，其次可選擇上臂、大腿外側、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結、腰帶位置、妊娠紋及臍周2～3 cm以內。實時動態血糖監測探頭部位選擇同上，但需注意，植入部位距離胰島素注射部位7.5 cm以上。（3）75%乙醇消毒穿刺部位皮膚后，埋置皮下輸注裝置，妥善固定。（4）開啟胰島素泵。

實時動態血糖監測系統操作步驟：（1）提前30 min從冰箱內取出探頭進行復溫。（2）清潔雙手，將探頭安裝在助針器上，植入皮膚。（3）使探頭充分浸潤10～15 min后連接發送器。（4）開啟CGM，檢查探頭信號。（5）初始化2 h后，輸入指血值進行校準，每日三餐前及睡前輸入4次指血值。（6）需要讀取報告時，使用CareLink USB下載數據，應用CareLink Pro軟件處理分析數據。

胰島素泵護理措施：（1）上泵前向患者仔細講解胰島素泵的作用、使用方法及注意事項，取得患者知情同意；（2）自制胰島素泵床邊巡視單內容包括：穿刺部位、剩余劑量、電池電量、管道通暢、胰島素泵外觀、有無報警及下次更換部位日期等，每班按照巡視內容仔細交接；（3）每三日重新更換部位一次；（4）健康教育：內容包括飲食、運動、血糖監測、低血糖相關知識。

1.4 療效評定標準

記錄7個時間點的低血糖發生次數，以及治療前、后空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰島素用量。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時間點低血糖發生人次比較

7個時間點，治療后兩組的低血糖發生人次均低于治療前，差異均有汰舊換新意義（P＜0.05）。治療后雙C組的低血糖每個時間點的發生人次均低于對照組，總發生人次低于對照組，有顯著的統計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較

結果顯示，兩組均比治療前的空腹血糖、餐后2 h血糖顯著降低，治療后雙c組數據比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組不同時間點低血糖發生人次比較

表2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較（±s）

表2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001，與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2h血糖（mmol/L）胰島素用量（U/24 h）治療前 治療后 治療前 治療后雙c組 138 12.2±6.9 6.7±0.83*# 23.8±6.4 8.3±1.5*# 38.5±4.9#對照組 137 11.9±5.8 7.1±0.75* 23.6±7.2 9.7±2.3* 42.3±5.0

3 結 論

動態血糖監測的原理，是利用血糖濃度與組織間葡萄糖濃度呈良好相關性，所以其可以記錄全體血糖的波動趨勢，能提供多種臨床資料，包括：時間血糖圖、每日血糖圖、多日血糖圖趨勢特點、平均血糖值、血糖曲線下面積等。因為它測量的連續性，可以直觀反映血糖的異常波動情況[4]。有學者對T1DM患兒采用動態血糖監測，47.1%的患兒發現了原來沒有監測到的低血糖。許多研究都證實，普通血糖檢測未發現的高血糖或低血糖，以及糖化血紅蛋白都達標，仍存在血糖異常波動的的患者，通過動態血糖監測均能發現[5]。動態血糖監測儀目前可以實時顯示血糖數據，同時提供各項報警服務，在數據不下載的情況下，仍然可以了解血糖波動情況，也有利于及時發現血糖異常的的情況。

胰島素泵是持續注射微量胰島素的器械，是治療糖尿病的一種安全有效的方法。其可以24 h連續地輸入胰島素，模擬人體胰島素分泌，維持正常的肝糖輸出，以控制空腹血糖濃度。進餐前通過追加胰島素量，以模擬機體餐后分泌胰島素，達到控制餐后血糖的效果。每日多次皮下注射胰島素，由于難以摸擬胰島素的生理分泌過程及胰島素快相分泌的缺陷，會產生餐后胰島素分泌延遲、量不足、餐后血糖升高、延遲出現的胰島素高峰在下一餐前產生低血糖等一些列問題。在本研究中，我們也證實，對于頻發低血糖患者，胰島素泵可以有效調節餐前、餐后2 h血糖濃度，并減少低血糖發生次數。目前國內胰島素泵治療糖尿病尚未廣泛應用，所以在研究過程中，有一些患者仍存在疑慮，他們本身因為頻發低血糖心情就很壓抑，更擔心血糖控制不好而延誤治療，針對這些顧慮，臨床工作者需要做好心理護理，在治療前做好充分的宣教工作，并在使用時積極巡視并接受患者信息的反饋，做好交接班工作。

胰島素泵聯合動態血糖監測，就是將血糖控制與血糖監測結合，也是糖尿病管理中治療與檢測的完美結合。本研究比較應用胰島素泵患者在聯合實時動態血糖監測與常規血糖監測在頻發低血糖患者的療效，兩者均可以有效控制血糖，減少低血糖發生次數，胰島素泵聯合動態血糖監測比對照組更有效地控制空腹血糖、餐后2 h血糖，其中低血糖發生次數（45人·次），顯著低于對照組（92人·次），有效緩解癥狀，且胰島素用量低于后者。國內學者對T2DM患者先進行72 h動態血糖監測，再使用胰島素泵控制血糖，同時使用動態血糖監測評估治療前后的血糖情況。結果顯示，接受雙C治療的患者3 d后空腹血糖、三餐后、22時、凌晨2時血糖明顯降低，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05）[6-7]，與本研究結果一致。

本研究中，我們根據動態血糖檢測儀提供的數據，進行全面分析，對胰島素泵輸注的基礎率及餐前大劑量進行調整。患者運動時，胰島素泵相應提高基礎率的輸注，有效控制血糖，避免運動引起低血糖的發生。糖尿病患者的飲食是其治療效果最根本的保證，只有合理的膳食習慣，才能保證治療的最佳效果。對于飲食不規律的患者，經常出現餐前低血糖、餐后高血糖的現象，通過分析動態血糖監測儀提供的全天血糖圖，排除低血糖后繼發性的血糖升高，發現食物總量、成分對患者血糖的影響，更合理的均衡膳食并在此基礎上調整基礎率及大劑量，減少餐時血糖波動，良好控制血糖。有學者采用動態血糖監測聯合胰島素泵治療兒童T1DM患者，3個月后HbA1c平均下降至（8.4%±1.3）%（P=0. 03），且6個月后仍繼續保持下降后的平均HbA1 c含量[8]。

另外在動態血糖監測過程中，需要患者較多的參與其中，如大事件的記載、指血血糖值的輸入，在數據下載過程中，與醫生有機會進行溝通，這樣會加深患者對血糖影響的各個因素，尤其是飲食、運動等對血糖的影響有較深刻的認識及理解，這比普通的說教更能起到教育作用，也顯著提高了患者的依從性。參與本研究的護士也反應，雙C組的患者更能配合臨床工作。

由此可見，胰島素泵聯合動態血糖監測對于頻發低血糖患者，能有效防止低血糖的發生，更好地降低血糖，減少血糖波動，減少胰島素的用量，從而改善糖尿病的遠期預后。

[1] 林 南,朱瑞蓉,謝 艷.胰島素強化治療139例2型糖尿病低血糖反應的分析[J].現代臨床醫學,2007,33(5):353-354.

[2] 戴曉嵐.胰島素泵強化治療中低血糖的原因及護理[J].安徽衛生職業技術學院學報,2011,10(6):69-70.

[3] Workgroup on Hypoglycemia,American Diabetes Association. Defining and reporting hypoemia in diabetes:are port from the American Diabetes Association Workg roup on Hypogly cemia[J]. Diabetes Care,2005,28(5):1245-1249.

[4] 李一君,母義明.血糖強化達標的新策略:胰島素泵治療和動態血糖監測的臨床應用[J].中國實用內科雜志,2007,27(7):502-504.

[5] 徐筱瑋,張德憲,鄒 彥.CGMS對HbA1 c＜7.5的2型糖尿病人的動態血糖觀察[J].實用糖尿病雜志,2006,2(01):40-41.

[6] Chico A,Vidal Rios P,Subira M,et al.The cont inuous glucosem on itoring system is usefu l for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measu rements for improving metabolic control[J].Diabetes Care,2003,26(4):1153-1157.

[7] 流 沙,陳 兵.CGMS與胰島素泵在2型糖尿病患者血糖控制中的應用[J].重慶醫學,2006,35(10):898-903.

[8] Kaufman FR,Gibson LC,Halvorson M,et al.Apilot study of the continuous glucosem on itoring system:clinical decisions and glycemic control after itsuse in pediatric type 1 diabetic subjects[J]. Diabetes Care,2001,24(2):2030-2034.

本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.174.02