1例老年2型糖尿病患者的藥學監護

趙榮慧　崔秀彥　朱淑芳

【摘 要】目的：通過臨床藥師參與老年糖尿病患者的救治過程，探討在內分泌科老年糖尿病患者中開展藥學監護的可行性。方法：臨床藥師參與患者臨降糖方案的制定及患者用藥教育。結果：臨床藥師在內分泌科的工作能有效提高醫患溝通質量、治療質量和患者用藥依從性。結論：臨床藥師和醫師、護士一起組成治療團隊，在內分泌科開展藥學監護是必要的和可行的。

【關鍵詞】糖尿病；老年；藥學監護；用藥教育

0 引言

近年來，隨著經濟社會的發展和生活方式的改變，糖尿病在我國患病率逐年顯著增加。2007至2008年，全國14個省市采用我國現行的糖尿病診斷標準所展開的流行病學調查結果，顯示我國20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%[1]。2010年上升至11.6%。在占總人口14.3%的60歲及以上老年人中糖尿病患病率為20.4%[2]，老年人是糖尿病防治的重點人群。我國已經進入老年社會，老年糖尿病患者，同時伴發多種并發癥，合并用藥多，并且由于自身肝腎功能減退，在藥物品種及劑量選擇上，需要主管醫師與臨床藥師密切合作，合理選擇藥物，安全使用藥物。

1 病例介紹

1.1 病史摘要

葛某，女，77歲，血糖升高6年，口干、多飲、體重減輕6月。患者自行飲食控制，未藥物治療。1年前間斷口服二甲雙胍。目前口服阿卡波糖，近半年自覺病情加重，空腹15mmol/L，無視物模糊，無多食、多尿。為求進一步診治入院。既往“高血壓病”病史20年，最高達197/90mmol/L，規律口服“硝苯地平緩釋片，30mg 1/日”訴血壓控制可；冠心病病史2年，目前口服“阿司匹林、銀杏葉片”治療；4個月前發現輕度白內障。

體格檢查：T 36.0℃ P 80 次/分 R 20次/分 BP 148/73mmHg 身高 1.5 m體重 72kg 體質指數 31.2kg/m2（體型肥胖）

輔助檢查：雙下肢動脈彩超示補充診斷：糖尿病大血管病變

化驗結果：糖化血紅蛋白7.42%，TC 5.7mmol/L TG 2.5 mmol/L LDL-C 3.6 mmol/L，血肌酐106.6 mmol/L

入院診斷：1、2型糖尿病 糖尿病大血管病變；2、高血壓病 3級 很高危；3、冠狀動脈性心臟病；4、白內障

1.2 診療過程與藥學監護：

第1日，住院期間給予營養神經抗氧化應激（硫辛酸）、擴血管（前列地爾）、改善微循環（銀杏達莫）治療。

患者老年女性，糖尿病病史6年，病史明確。口服藥物降糖，近來血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白>7%。臨床藥師與醫師共同分析患者病情，屬于胰島素分泌不足，宜補充胰島素治療。在胰島素各種制劑中，甘精胰島素屬于長效胰島素類似物，作用時間長，持續18-24小時，低血糖發生率低，注射時間可選擇性大，是老年患者補充基礎胰島素的較好選擇。阿卡波糖屬于一種生物合成的假性四糖，對小腸壁細胞刷狀緣的α-葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用，從而導致了腸道內多糖、寡糖或雙糖的降解，使來自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度變緩，降低了餐后血糖的升高，使平均血糖值下降。

第3日，患者雙下肢動脈彩超示補充診斷：糖尿病大血管病變。結合患者血脂異常，加用他汀類藥物調脂、穩定斑塊。他汀類藥物屬于羥甲基戊二酸單酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA，HMG-CoA）還原酶抑制劑。羥甲基戊二酸單酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA，HMG-CoA）還原酶是肝細胞合成膽固醇過程中的限速酶，催化HMG-CoA 生成甲羥戊酸（mevalonic acid，MVA），MVA是內源性膽固醇合成的關鍵步驟，抑制HNG-CoA則減少內源性膽固醇合成[4]。他汀類有明顯的調血脂作用，在治療劑量下，對LDL-C降低作用最強，TC次之，降TG作用很弱，調脂作用呈劑量依賴性，用藥2周出現明顯療效，4-6周達高峰。各類他汀治療過程中，存在劑量加倍療效增加6%效應。綜合考慮患者血脂情況，加用阿托伐他汀調脂治療，囑患者1月后復查血脂情況。

第5日，患者血糖仍高于12mmol/L，在降糖治療方案中，醫師想加用二甲雙胍改善胰島素敏感性。臨床藥師提醒醫師患者高齡，二甲雙胍使用宜謹慎。待肌酐回報后再決定，根據血肌酐回報結果計算患者肌酐清除率：使用cockcroft公式計算患者肌酐清除率為：50.5ml/min，二甲雙胍可減量使用。降糖方案調整為長效胰島素聯合阿卡波糖、二甲雙胍治療。監測血糖。

第7日患者空腹血糖6.5 mmol/L，餐后9.8 mmol/L。血壓136/70mmHg，降壓藥物暫未調整。患者出院。

臨床藥師對患者做出院患者教育。首先為患者講解住院期間治療藥物總結：降糖治療：甘精胰島素每日10單位，皮下注射，此藥為長效制劑，提供基礎胰島素，控制一天血糖，可在1天任何時間使用，最好固定時間。患者出院后自己居住，兒女每天晚間來看望患者，選擇在晚餐前使用；阿卡波糖50mg每日三次，餐中嚼服；二甲雙胍250mg每日兩次，早晚餐后服用。降壓藥物：硝苯地平控釋片30mg 每日晨起空腹服用。抗血小板治療：腸溶阿司匹林0.1每日一次，飯前服用。調脂藥物：阿托伐他汀20mg每晚睡前服用。銀杏葉片，1片，每日三次服用。

針對患者漏服藥品問題，臨床藥師為其制作了每日服藥卡，將每日口服藥物從早到晚依次列出，（五種藥物，服藥十一次）患者服用一次，打個小對勾。這樣家屬可清晰看到患者已經服用和未服用藥物，有效避免重復服用和漏服問題。患者及家屬對藥師的服務非常滿意。

2 分析與討論

按照2013版中國2型糖尿病防治指南要求，對已經產生糖尿病并發癥的老年糖尿病患者實行三級預防，通過降糖、降壓、調脂、抗凝治療，延緩并發癥進展，降低致殘率和病死率，并改善患者生存質量。

老年糖尿病治療目標應適度放寬。中國2型糖尿病防治指南（2013版）在進行降糖治療的同時，要注意血壓、血脂、凝血機制等異常情況（降壓、調脂、抑制血小板聚集）。

在年齡較大、病程較長和已經發生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強化血糖控制的利弊，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。

二甲雙胍降糖作用及機制：二甲雙胍通過增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用，抑制肝糖原異生，抑制腸壁細胞攝取葡萄糖，并可抑制膽固醇生物合成和貯存等多種渠道發揮降糖作用，安全性經過了數十年的驗證。2型糖尿病防治指南中首選推薦藥物。

在實際使用中，按照指南優先使用；但在老年患者中，還應充分考慮藥物在體內的藥代動力學，相對于醫師，藥師更關注用藥安全，安全合理用藥。二甲雙胍結構穩定，很少與血漿蛋白結合，肝內不代謝，原型經尿液排出體外。老年患者腎功能有減退，依據肌酐清除率，減量使用，在發揮藥效同時保證患者用藥安全。

患者出院后，隨訪6月，患者血糖、血壓、血脂控制情況良好。

3 結論

臨床藥師和醫師、護士一起組成治療團隊，在內分泌科開展藥學監護及患者用藥教育，藥物治療作用及常見不良反應，低血糖預防與救治，藥物合理使用等。通過臨床藥師的宣講工作，有效提高了患者的用藥依從性，產生積極的社會效益。

【參考文獻】

[1]楊文英.中國2型糖尿病患病率研究[J].新英格蘭雜志，2010：362，1090-1101.

[2]陳香美，孫雪峰.共同參與有效防治老年腎臟病[J].中華醫學信息導報， 2014， 29（5）：14.

[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[Z].（2013版）.2014，10.

[4]楊寶峰.第7版.藥理學[M].2010，7：265.

[5]藥物臨床參考[Z].2008，3：890.

[責任編輯：楊玉潔]