骨科傷口標本分離革蘭陰性桿菌及其耐藥性

王　艷,張會英,吳　俊,劉　穎,陳慧毅

(北京積水潭醫院，北京　100035)

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·論著·

骨科傷口標本分離革蘭陰性桿菌及其耐藥性

王艷,張會英,吳俊,劉穎,陳慧毅

(北京積水潭醫院，北京100035)

[摘要]目的了解骨科傷口標本分離革蘭陰性(G-)桿菌的分布及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法收集2011年1月—2013年12月某綜合性醫院骨科各病區分離的682株G-桿菌，進行藥敏結果分析。結果骨科傷口標本的G-桿菌主要是銅綠假單胞菌(16.72%)、大腸埃希菌(15.40%)和陰溝腸桿菌(12.76%)。產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為54.29%(57/105)和31.43%(22/70)，兩種細菌均主要分布在創傷骨科，分別占49.12%和45.45%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對美羅培南和亞胺培南的敏感率均為100%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均>80%。除對哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對大部分抗菌藥物敏感率介于71.26%～100.00%。銅綠假單胞菌除對頭孢吡肟和氨曲南的敏感率為78.95%和65.79%外，對其他抗菌藥物的敏感率均>85%。結論G-桿菌是骨科傷口感染的重要病原菌，了解其菌種分布及耐藥性，有利于合理使用抗菌藥物，提高臨床治療效果。

[關鍵詞]骨科; 傷口; 革蘭陰性桿菌; 抗藥性, 微生物; 耐藥性

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：102-105]

感染是骨科最常見的問題之一，由于感染涉及骨與軟組織，是臨床治療較為棘手的難題之一。感染可造成手術失敗、傷口愈合時間延長、醫療費用增加等問題[1]，早期經驗性使用抗菌藥物可避免這種狀況的發生。革蘭陰性(G-)桿菌耐藥廣泛，耐藥機制復雜，因此，監測骨科G-桿菌分布及其藥敏情況具有較大意義。本研究對2011年1月—2013年12月某三級甲等綜合醫院骨科各病區患者傷口標本分離的682株G-桿菌進行分析，為臨床感染控制及合理應用抗菌藥物提供依據。

1對象與方法

1.1菌株來源2011年1月—2013年12月該院骨科(包括脊柱外科、創傷骨科、矯形骨科、手外科、小兒骨科、骨腫瘤科及運動損傷科共7個病區)患者傷口送檢標本分離的G-桿菌。標本類型包括傷口分泌物、傷口引流液、關節穿刺液、組織標本、骨科內固定物及人工關節標本等。剔除同一患者同一部位檢出的重復菌株。

1.2細菌鑒定和藥敏方法標本采集后按常規培養, 挑取純菌落用BD Phoenix TM 100全自動微生物鑒定/藥敏系統進行菌株鑒定及最低抑菌濃度(MIC)的測定。藥敏判斷標準、藥敏折點及超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的判斷遵循美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)的規定[2]。質控菌株為美國菌種保藏中心標準菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3統計學方法應用BD PhoenixTM 100分析儀自帶的BD Epi-Center統計軟件進行分析。

2結果

2.1G-桿菌檢出情況3年共檢出1 375株病原菌，其中革蘭陽性(G+)球菌663株，占48.22%，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主；G-桿菌682株，占49.60%，主要是銅綠假單胞菌114株(16.72%)、大腸埃希菌105株(15.40%)、陰溝腸桿菌87株(12.76%)、肺炎克雷伯菌70株(10.26%)、鮑曼不動桿菌38株(5.57%)等；分離G+桿菌、真菌及厭氧菌共30株，占2.18%。見表1。

表12011—2013年骨科傷口主要G-桿菌檢出情況(株，%)

Table 1Detection of gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department in 2011-2013(No. of isolates, %)

G-桿菌2011年(n=184)2012年(n=296)2013年(n=202)合計(n=682)銅綠假單胞菌33(17.93)49(16.55)32(15.84)114(16.72)大腸埃希菌35(19.02)44(14.86)26(12.87)105(15.40)陰溝腸桿菌22(11.96)42(14.19)23(11.39)87(12.76)肺炎克雷伯菌15(8.15)34(11.49)21(10.40)70(10.26)產酸克雷伯菌 8(4.35)15(5.07) 6(2.97)29(4.25)鮑曼不動桿菌11(5.98)15(5.07)12(5.94)38(5.57)鮑曼醋酸鈣不動桿菌復合體 6(3.26)15(5.07) 7(3.47)28(4.11)嗜麥芽窄食單胞菌10(5.43) 2(0.68) 7(3.47)19(2.79)合計140(76.09)216(72.97)134(66.34)490(71.85)

2.2ESBLs菌株病區分布產ESBLs大腸埃希菌檢出率為54.29%(57/105)，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為31.43%(22/70)；兩種細菌均主要分布在創傷骨科，分別占49.12%和45.45%；其次為骨腫瘤科，分別占21.05%和22.73%。見表2。

2.3主要G-桿菌藥敏結果大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對美羅培南和亞胺培南的敏感率均為100%。產ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、四環素、左氧氟沙星、環丙沙星和復方磺胺甲口惡唑的敏感率為0～29.82%，而非產ESBLs大腸埃希菌對上述7種抗菌藥物的敏感率在41.67%～93.75%。產ESBLs肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢噻肟、慶大霉素、四環素和復方磺胺甲口惡唑的敏感率為0～22.73%，而非產ESBLs肺炎克雷伯菌對上述抗菌藥物的敏感率在89.58%～97.92%。除對哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對大部分抗菌藥物敏感率介于71.26%～100.00%。銅綠假單胞菌除對頭孢吡肟和氨曲南的敏感率為78.95%和65.79%外，對其他抗菌藥物的敏感率均>85%。見表3。

表2骨科各病區產ESBLs菌株分布情況(株，%)

Table 2Distribution of ESBLs-producing strains from different wards of orthopedic department (No. of isolates, %)

病區大腸埃希菌肺炎克雷伯菌創傷骨科28(49.12)10(45.45)骨腫瘤科12(21.05)5(22.73)手外科7(12.28)3(13.63)脊柱科2(3.51)2(9.09)運動損傷科2(3.51)1(4.55)矯形骨科2(3.51)1(4.55)小兒骨科4(7.02)0(0.00)合計57(100.00)22(100.00)

表3 骨科傷口主要G-桿菌對抗菌藥物的敏感率(%, 株)

Table 3Antimicrobial susceptibility rates of major gram-negative bacilli from wound specimens in orthopedic department (%, No. of isolates)

抗菌藥物大腸埃希菌ESBLs(+)(n=57)ESBLs(-)(n=48)肺炎克雷伯菌ESBLs(+)(n=22)ESBLs(-)(n=48)陰溝腸桿菌(n=87)銅綠假單胞菌(n=114)鮑曼不動桿菌(n=38)氨芐西林0.00(0)41.67(20)------氨芐西林/舒巴坦57.89(33)93.75(45)40.91(9)93.75(45)--36.84(14)哌拉西林0.00(0)52.08(25)0.00(0)93.75(45)64.37(56)90.35(103)-哌拉西林/他唑巴坦96.49(55)97.92(47)95.45(21)95.83(46)81.61(71)92.11(105)47.37(18)阿莫西林/克拉維酸84.21(48)95.83(46)95.45(21)91.67(44)---頭孢他啶56.14(32)97.92(47)68.18(15)97.92(47)78.16(68)90.35(103)50.00(19)頭孢噻肟3.51(2)93.75(45)4.55(1)97.92(47)71.26(62)--頭孢吡肟42.11(24)97.92(47)50.00(11)97.92(47)86.21(75)78.95(90)50.00(19)氨曲南38.60(22)97.92(47)63.64(14)97.92(47)75.86(66)65.79(75)-亞胺培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)87.72(100)60.53(23)美羅培南100.00(57)100.00(48)100.00(22)100.00(48)100.00(87)90.35(103)63.16(24)阿米卡星92.98(53)100.00(48)95.45(21)95.83(46)97.70(85)96.49(110)55.26(21)慶大霉素35.09(20)68.75(33)22.73(5)95.83(46)85.06(74)86.84(99)52.63(20)四環素28.07(16)45.83(22)9.09(2)91.67(44)80.46(70)-47.37(18)左氧氟沙星29.82(17)70.83(34)63.64(14)100.00(48)90.80(79)85.96(98)55.26(21)環丙沙星26.32(15)68.75(33)63.64(14)97.92(47)85.06(74)91.23(104)50.00(19)復方磺胺甲口惡唑24.56(14)52.08(25)18.18(4)89.58(43)80.46(70)-55.26(21)

3討論

骨科傷口感染包括手術部位感染和外傷本身導致的傷口感染。由于骨骼的解剖學特點，細菌容易在骨髓腔、松質骨中藏匿、停留，并生長繁殖，一旦致病，即導致難治性骨感染；骨科常用的金屬內置物、人工關節等也為細菌的定植和感染創造了條件。對于骨感染的治療，在外科徹底清創的基礎上，根據患者自身情況、藥敏試驗結果進行全身給藥是有效的措施。另外，近年來，研究的抗菌藥物載體具有局部濃度高、血清濃度低等特點，選擇合適的抗菌藥物載體也是治療骨感染的理想輔助方法[3]。因此，了解骨科病房常見細菌分布及耐藥趨勢是合理應用抗菌藥物的關鍵。本組調查顯示，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌是該院骨科病房患者感染最常見的G-桿菌，與相關文獻[4-5]報道一致。

ESBLs是絲氨酸蛋白衍生物，其能夠水解青霉素、頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素的β-內酰胺酶，僅對頭霉素、碳青霉烯類和酶抑制劑敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制是產ESBLs。本組調查顯示，該院創傷骨科和骨腫瘤科是產ESBLs的主要病區，主要與這兩個病區的病種特點有關。開放性骨折和腫瘤是造成機體免疫力下降的高危因素，易致醫源性感染病原菌的傳播。本研究中產ESBLs細菌檢出率低于2011年衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin)的相關報道[6]及2006—2011年該院的檢出率[4]，與洪伍華等[7]的調查結果相近。另外，ESBLs耐藥基因種類較多，在ESBLs陽性菌株中，氨曲南和頭孢噻肟的敏感率遠低于頭孢他啶，這可能與我國流行的CTX-M型β-內酰胺酶有關[8]。陰溝腸桿菌也是骨科感染常見條件致病菌，Ampc酶是其主要的耐藥機制，產酶株對頭霉菌素不敏感，不受酶抑制劑抑制[9]。本組調查結果顯示，除對哌拉西林的敏感率為64.37%外，陰溝腸桿菌對大部分抗菌藥物的敏感率均較高。本研究顯示，碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細菌目前仍然保持很高的抗菌活性，未發現對其耐藥的菌株，是骨科抗感染治療的最有效藥物。

對多種抗菌藥物天然耐藥及使用抗菌藥物后極易獲得耐藥性，是非發酵G-桿菌的重要特點。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫院感染的主要細菌。本組調查顯示，該院銅綠假單胞菌對所檢測大部分抗菌藥物敏感率>80.00%，高于文獻[10]報道的骨科銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率整體低于銅綠假單胞菌。碳青霉烯類抗生素是這兩種病原菌中最敏感的藥物，但敏感率低于2006—2011年的調查結果[4]，高于2013年中國CHINET細菌耐藥監測結果[11]，提示臨床針對非發酵菌的感染，在經驗性使用碳青霉烯類抗生素同時，更要結合細菌藥敏試驗結果，調整相應抗菌藥物，避免加重細菌耐藥。

本組調查為臨床提供了骨科傷口標本主要細菌分布及其對抗菌藥物耐藥結果。由于細菌對抗菌藥物的耐藥性也在不斷增加，因此定期監測骨科感染細菌的分布及耐藥性，合理選用抗菌藥物，有助于控制和治療骨科傷口感染。

[參 考 文 獻]

[1]Waseem M, Lakdawala V, Patel R, et al. Is there a relationship between wound infections and laceration closure times? [J]. Int J Emerg Med, 2012, 5(1):32.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-First to Twenty-Third Informational Supplement,M100, S21-S23, 2011-2013.

[3]朱慧鋒, 王珠美, 王維佳.骨科感染研究進展[J].實用醫學雜志, 2008, 24(6):885-887.

[4]劉穎, 張會英, 葛艷玲, 等.1006例創傷感染患者傷口1257株細菌耐藥監測[J].中華創傷雜志, 2013, 29(11):1094-1098.

[5]李麗, 劉海峰.骨科病房骨關節感染部位分離病原體及其耐藥性[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(1):60-62.

[6]肖永紅, 沈萍, 魏澤慶, 等.Mohnarin2011年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志, 2012, 22(22):4946-4952.

[7]洪伍華, 李娟娟, 林俊山.骨科傷口分泌物病原菌的分布及耐藥狀況分析[J].中國臨床研究, 2013, 26(11):1231-1234.

[8]楊啟文, 徐英春, 王輝, 等.CTX-M酶在北京協和醫院臨床分離大腸埃希菌中的流行[J].中國感染與化療雜志, 2006, 6(1):1-6.

[9]徐英春, 陳民鈞.β-內酰胺酶導致的革蘭陰性菌耐藥[J].中華兒科雜志, 2002, 40(8):474-475.

[10] 莫茅.342例骨科感染病人病原菌培養及藥敏結果分析[J].熱帶醫學雜志, 2009, 9(8):948-950.

[11] 胡付品, 朱德妹, 汪復, 等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志, 2014, 14(5):365-374.

(本文編輯：陳玉華)

Distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients

WANGYan,ZHANGHui-ying,WUJun,LIUYing,CHENHui-yi

(BeijingJiShuiTanHospital,Beijing100035,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients, and provide reference for the rational use of antimicrobial agents. Methods682 isolates of gram-negative bacilli were collected from orthopedic department in a comprehensive hospital between January 2011 and December 2013, antimicrobial susceptibility testing results were analyzed. ResultsThe main gram-negative bacilli isolated from wound specimens of orthopedic patients were Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) (16.72%), Escherichia coli (E.coli)(15.40%), and Enterobacter cloacae (E. cloacae)(12.76%). The detection rates of extended-spectrum beta-lactamase - producing E. coli and Klebsialla pneumoniae (K.pneumoniae) were 54.29%(57/105) and 31.43% (22/70) respectively, and mainly distributed in the trauma orthopedic department, accounting for 49.12% and 45.45% respectively.The susceptibility rates of E. coli, K. pneumoniae,and E. cloacae to meropenem and imipenem were all 100.00%. The susceptibility rates of E. coli and K. pneumoniae to amikacin, piperacillin-tazobactam and amoxicillin/clavulanic acid were all >80%. Susceptibility rate of E. cloacae to most antimicrobial agents were 71.26%-100.00% except for piperacillin(64.37%). Susceptibility rates of P. aeruginosa to most antimicrobial agents were >85% except for cefepime (78.95%) and aztreonam (65.79%).ConclusionGram-negative bacilli are the most common pathogens in wound infection of orthopedics patients. In order to use antimicrobial agents rationally and improve clinical treatment effect, it is important to realize the distribution of pathogens and antimicrobial resistance.

[Key words]orthopedics; wound; gram-negative bacillus; drug resistance,microbial; drug resistance

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0102-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.007

[作者簡介]王艷(1981-)，女(漢族)，山東省滕州市人，主治醫師，主要從事臨床微生物學研究。[通信作者]張會英E-mail:zhy_0825@hotmail.com

[基金項目]吳階平醫學基金會臨床科研專項資助(320.6750.10078)

[收稿日期]2015-04-25