基于臨床能力培養的兒科實習及出科考試改革探索*

張　磊，張思瑾，潘　薇

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基于臨床能力培養的兒科實習及出科考試改革探索*

張磊，張思瑾，潘薇

摘要：醫學生臨床能力的培養是職業習慣養成的開始，對其畢業后迅速成長為一名合格的醫生有重要影響。為培養出實踐能力強、適應全新醫療環境的醫學人才，筆者對五年制醫學生的兒科實習及出科考試模式進行了新的探索。結合目前醫學生臨床實習的現狀，闡述了新形勢下實習教學和出科考試模式改革的必要性、面臨的困難以及解決的辦法等。

關鍵詞：兒科學；實習；出科考試

張磊/吉林大學第二醫院兒科副教授，副主任醫師，博士（吉林長春130041）；張思瑾/吉林大學第二醫院兒科副主任，教授，主任醫師（吉林長春130041）；潘薇/吉林大學第二醫院兒科主治醫師（吉林長春130041）。

高等醫學教育承擔著培養醫學人才、推動醫學創新、提供醫療服務的職責，其教育質量關系到人民群眾的身體健康和生命安全。同時，隨著社會的進步，醫療模式發生了巨大的轉變，人們對醫療水平的要求也不斷提高。高等醫學院校如何適應這些變化，培養基礎扎實、功底深厚、適應能力強且具有發展潛力的醫學生是目前亟需探討和解決的重大課題。

臨床實習是醫學生學習生涯中的第三個階段，是將其所學的書本知識連貫化、具體化、形象化、實用化的過程。而更重要的是，他們從此開始了臨床思維及工作能力的培養，是職業習慣養成的開始。因此，臨床實習的方式和出科考試除了具有評價的意義外，還具有學習指揮棒的作用，影響著學生的學習方法、內容及思路。

傳統的臨床實習及出科考試類似于理論學習和考試。在實際工作中，一個醫生除了應具有扎實的理論知識外，同時還應該具備豐富的人文知識、良好的溝通能力、動手操作能力、清晰的思路和強烈的團隊意識，這些都是臨床思維的構成內容。而這些思維習慣和工作能力無法在出科考試中得到檢測，導致學生忽視了這幾方面的學習和臨床能力的培養，醫學畢業生在走向工作崗位后才開始學習這些本該已經掌握的技能，延長了醫學人才的培養周期。

兒科是醫學教育中重要的一環，其臨床工作具有自身的特點，兒科臨床實習及出科考試更有難度。筆者結合自身的兒科接診及教學經驗，對五年制醫學生的兒科實習及出科考試模式進行了研究，對醫學臨床實習教學改革的方向進行了探索。

一、兒科實習及實習出科考試面臨的問題

1.兒科的學科特點導致學生學習興趣不足。兒科與內科有一定的重復性，學生容易產生厭學心理。兒科又名啞科，在接診過程中由于兒童不能準確表達自己的主觀感受，醫護人員只能與家屬交流，因此兒科醫生必須具備更好的觀察和溝通能力。在目前嚴峻的醫療環境下，對兒科學科特點認識不足、準備不充分、臨床溝通相對困難，學生容易產生畏難、煩躁和恐懼心理，學習興趣不足，影響了兒科臨床實習和考核的效果。

2.實習教學理念滯后。傳統的兒科實習和出科考試以理論為主，教師和學生均將重點放在理論知識的學習上。同時，醫學生的臨床實習是在大五，恰逢考研和找工作的關鍵階段，使得學生對實習不感興趣。此外，雖然經過了四年的理論學習，實習醫生進入臨床后，面對錯綜復雜的臨床情況無所適從，問診主次不分、條理不清，查體手忙腳亂，診療思路混亂等，其中的關鍵問題就是實習期間沒有培養清晰的臨床思維，導致臨床工作能力差。

3.臨床實習考核模式不完善。盡管近年各大醫學院校一直在探索如何評價和考核學生的實習效果，但都沒有形成準確、客觀、可行的考核模式，采取的仍然是單一的理論考試。這導致教師帶教方法和實習內容混雜，學生很茫然，沒有明確的臨床實習目的，使得醫學畢業生的臨床工作能力、獨立解決問題的能力、溝通交流能力等與社會的需求存在相當大的差距。

因此，依據社會對醫學人才的需求，進行兒科臨床實習教學和出科考試模式的改革，改善兒科的實習效果，對于提高兒科學教學質量、提高醫學生臨床能力具有重要的理論和實踐意義。

二、兒科實習教學及實習出科考試模式改革措施

為了提高醫學生的臨床思維及臨床工作能力，我們從以下幾個方面開展了兒科實習教學及實習出科考試模式的改革，取得了良好的效果。

1.提高學生對兒科實習的認識。醫學是一門實踐性很強的學科，其教育的主旨是培養學生的臨床思維方式和實際工作能力，而這些只能在臨床實習中得以形成和鍛煉。因此，在學生入科教育時，我們即強調實習紀律和重要性，說明實習的目的：提高臨床思維能力和工作能力，為未來的工作奠定基礎。而且，實習考試中增加實踐能力、分析能力的考核，避免記憶類考核，以此來引導學生對兒科實習的正確認識和學習興趣。

2.提高教師實習帶教水平。我們開展了實習帶教教師的培訓，進行集中備課，以培養學生的臨床思維及實踐能力作為目標。每名教師設計兩三個綜合性病例，理清臨床思考的思路，討論病例設置的合理性。其次，建立試講制度和教學反饋制度，定期組織教師的試講活動，組成專家組對其進行客觀公正的評價，并由學生對教學水平進行打分和測評，創造不斷提高實習教學質量的良好氛圍。再次，開展教學研究活動，教師集體學習多種教學法，在不同的教學情境中加以應用，以達到培訓學生遇到病例該如何思考及如何開展診治工作的目的。

3.采取恰當的實習教學方式。傳統的兒科臨床實習以認癥為主，學生走馬觀花地看過后，不必獨立管理病人，沒有獨立思考、單獨與病人家屬交流的機會，造成了學生學習記憶不深刻，沒有主動性，無法與上級醫生和病人進行有效的交流，也就無法記錄病史，無法書寫病例文件，看不懂臨床化驗單。如此惡性循環，造成實習質量低下，最終導致學生的臨床能力差。

實習過程中，結合學習氣氛較為活躍、可以自由交流等特點，我們采取了多種教學方式，包括標準化病人、個案學習、小組討論活動、概念圖繪制、以問題為中心、教師學生角色互換等教學方法，［1］在課堂和病房內向學生不斷提出問題，逐步深入，引發學生思維，把演繹推理、思考的時間、空間留給學生，讓他們自由地逐漸形成自己的臨床思維方式，進入臨床情境，獨立思考，提高實習效果。［2］例如，我們在分析“皮膚紫癜的鑒別診斷”時，首先引導學生思考“臨床上哪些疾病可能出現皮膚紫癜，同時會伴有哪些癥狀”，從而激發學生的興趣，使他們對“皮膚紫癜形成的病理原因及臨床表現”等問題產生強烈的求知欲，然后帶著問題去進行問診和提檢相應的輔助檢查，學生的熱情和學習效果大大提高。此外，實習過程不能離開醫生的服務對象——病人，教師每天組織學生到病房與病人交流，學習照顧病人，進行病例分析，并學習如何進行臨床有效決策和判斷，逐漸完善自己的臨床思維模式。以能夠獨立寫完整的病歷，給病人做簡單的體檢，吸引學生盡快進入臨床的適應期，培養了學生的專業興趣和整體思維，促進了學生帶著問題學習，使得學生的理論知識、臨床技能和醫德醫風都得到提高，因此是非常有效的培養方式。

4.倡導人文、醫學與科學精神的統一。醫學是以人為對象的科學，其出發點和歸宿都是關愛人的健康、解除人的病痛和延續人的生命，因此，醫學本身就包含著人文關懷，而隨著醫學模式的不斷更新，這一特點日益突出，而這也是醫學臨床思維中的重要部分，需要學生在實習過程中強化培養。因此，我們從學生開始接觸臨床工作即強調人文與醫學的統一，培養學生的創造性和人性關懷。良好的醫患溝通是人文精神的重要體現，我們在學生的實習階段即開始有意識地訓練溝通，為日后從事醫療工作做充足的準備，將人文知識融入日常實習教學和實踐中。此外，我們在傳授知識的同時，還給學生講清醫學知識產生和應用的條件，使學生勤于思考，勇于挑戰權威，鼓勵學生的創造性。

5.建立基于考核臨床能力為基礎的出科考試題庫。目前，國內各大醫學院校都沒有準確、客觀、可行的臨床實習出科考核題庫和模式，而傳統的實習出科考試題目死板，多數是考核學生的記憶力。而學生在實習過程中沒有形成感性認知思維，在考試中只會死記硬背，不經過思考，直接拿現成的病例模板來記憶查體和病歷內容，例如，對一個3個月的嬰兒，照本宣科地背誦脊柱生理彎曲存在，對一個腹瀉的患兒現病史里寫的“尿量較平素減少50%”的含義沒有思考。

針對此種現象，我們建立了由臨床經驗豐富的教師編輯的、經過集體討論完善的基于臨床能力考核的出科考試題庫，以病例為主，將臨床情境融入其中，以不斷提出的漸進的問題為導向，引導學生思考，有效訓練其臨床思維和工作能力。

三、臨床實習教學效果的反饋及改革方向探索

我們采用問卷的方式獲得了學生對實習教學改革的反饋，問卷內容包括實習內容設置是否合理、教學準備是否充分、教學方法的運用、教學效果等項目，最后一欄是建議。學生對問卷反饋非常重視，90%的學生對每一項反饋欄目都打了分值，而且在建議欄中認真填寫了自己的想法。統計結果表明，68%的學生對于新的實習方法表示肯定，自覺有興趣，且能夠明確實習中應該掌握的重點，45%的學生希望能夠多使用病例教學。此外，我們注意到，學生在觀察教師對待患者的過程中，能夠學習到專業以外的人文素養方面的細節，例如，在建議欄中出現了“喜歡您對待患者的耐心”“喜歡您的親和力”等反饋信息。從問卷反饋中體現出學生對臨床醫生全面臨床工作的認可和學習，這正是我們所需要學生重點學習的內容。

經過比較，采用新的實習和考核系統的醫學生，在進行病歷考核和臨床病例分析時，平均分數較以往的學生高出10- 15分，患者也反映這些實習學生的溝通能力、親和力和實際工作能力較強。這些學生輪轉到其他科室，臨床帶教教師也普遍反映，新模式下訓練過的這些學生獨立處理病人、臨床工作能力較以往有明顯提高。提示我們所進行的兒科臨床實習和出科考試模式探索對學生的臨床能力培養有一定的促進作用，有待于沿著正確的方向進一步完善。

在現代醫學教育的大背景下，教師的教育觀念需要改變。現在的學生受到多元文化的影響，個性獨立、善于思考、厭煩灌輸，而實習過程是將書本知識具體化、實踐化。尋找到學生喜愛、教師認可、能夠全面培養臨床工作能力的實習方法和考核模式是我們一直以來的目標。

研究和構建新的人才培養模式的臨床實習和考核體系，可以保證實習的有效實施，還能夠促進高等醫學教育的持續發展和創新人才的培養，是社會發展的需要，也是高校人才質量競爭的需要，更是實現人才培養戰略目標的需要。這個意義重大的任務需要廣大臨床教師不斷地探索和完善，切實提高醫學畢業生的水平和工作能力。

參考文獻：

［1］張穎，李萍，張雪梅.論醫學教育中的7種教學方法［J］.衛生職業教育，2012（2）.

［2］張東華，劉曉日.兒科臨床實習教學方法初探［J］.海南醫學，2014（24）.

責任編輯：姚旺

中圖分類號：R193.8

文獻標識碼：A

文章編號：1671- 6531（2016）05- 0022- 03

*基金項目：吉林大學白求恩醫學部教學改革項目（B2014B129）；吉林大學本科生教學改革研究項目（2015XYB116）