剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷分析

●楊艷

剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷分析

●楊艷

目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)的早期臨床表現和診斷方法。方法：回顧性分析2014年9月-2016年2月XX醫院婦產科確診的35例CSP患者的臨床資料及其血β-HCG水平、初診超聲檢查情況。結果：剖宮產子宮瘢痕妊娠其血β-HCG水平測定值多在100-10000 mIU/ml。本組35例，32例經陰道多普勒超聲初診確診，3例初診誤診，其中2例誤診為宮內早孕，1例誤診為宮頸妊娠。超聲診斷符合率91.4% (32/35)，誤診率8.6% (3/35 ) 。結論：血β-HCG水平的測定有助于早期診斷，同時經陰道彩色多普勒超聲檢查可作為診斷的首選。

剖宮產術后瘢痕處妊娠，臨床表現，診斷方法

剖宮產瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎著床于既往剖宮產的切口處，子宮肌層與纖維瘢痕組織將周圍包圍的一類特殊部位的異位妊娠。在歷史中CSP屬于一類罕見病，近10年來，剖宮產率不斷升高的同時， CSP發生率明顯升高，國外報道中指出，CSP的發病率占比是妊娠婦女的1/1800-1/2216，占既往至少有一次剖宮產史異位妊娠患者的6.1%，平均發病年齡33.4±5.7歲[1]。基層醫院中CSP誤診率十分顯著；通常該病被誤診為宮內妊娠、難免流產等。若CSP未正確處理，出現子宮破裂或誘發大出血、DIC、嚴重者要切除子宮甚至威脅生命，所以治療重點是確保患者生命同時，保留其生育能力。本研究對2014年9月-2016年2月XX醫院確診的35例CSP患者的臨床資料采取回顧性分析，目的是制定此病的早期診斷方案，進一步為臨床應用供需具有參考價值的理論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者年齡33.4±5.7歲，平均年齡33.4歲?；颊呓涥幍莱暀z查距末次月經天數平均為48.2天；此次妊娠與上次剖宮產時間相隔2月-18年間。35例在臨床中體現為陰道出血、腹痛等，少數表現臨床癥狀不突出的有13例，4例產生陰道出血，并出現腹痛；7例流產后仍伴有陰道不規則出血，而剩余11例無突出臨床癥狀，但在停經后的常規檢查中被發現。35例患者中，采取保守治療成功并無得到組織病理診斷的有3例，剩余32例采取手術治療與病理驗證。

2 儀器和方法

通過GE Volusion 730或GE Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率7-10MHz。

檢查前需患者排空膀胱，抬高臀部選擇截石位。在陰道超聲探頭表層中涂抹好耦合劑，然后戴上無菌避孕套，把探頭置入患者陰道中。常規對子宮與雙側附件給予掃描，仔細觀察宮腔、宮頸內口的形態、回聲等，關鍵分析子宮縱切二維聲像圖，認識妊娠囊正確的著床位置，重點觀察妊娠囊與剖宮產切口間的聯系，同時觀察其大小與形態；妊娠囊內有無卵黃囊或胚芽及有無胎心搏動，孕囊或包塊周邊的血。流信號的通知對阻力指數完成測量；之后仔細觀看妊娠囊與膀胱間肌層厚薄與宮頸現狀，子宮峽部異常回聲是觀察的重中之重，通過彩色多普勒檢測孕囊附近的血運現狀，與患者臨床處理與病理結合聯系起來，探討并概述該聲像圖特點。

3 結果

血清β-HCG測定：本組35患者入院時全部測定血清人絨毛膜促性腺激素β-HCG，血β-HCG值波動于335.6-131650mIU/ml，平均27835.7±36482. 2mIU/ml，血清β-HCG測定結果，β-HCG濃度（mIU/ ml人數35人）,100-1000 6 人 ；1000-10000 16人 ； ≥10000 13人。本組最終的超聲診斷符合率約為91.4% ( 32例)，誤診率約8.6% (3例)。

4 討論

CSP初期一般是停經后有不規則陰道流血，伴有或不伴有腹痛情況。Rotas[2]等針對57例CSP患者的臨床癥狀研究中指出，占有38.6%比重的患者出現陰道出血，陰道流血并有腹痛癥狀者占15.8%，只有腹痛癥狀者占8.8%，無陰道流血或腹痛的患者占36.8%。本組35例患者中，陰道流血者34. 8%，陰道流血伴腹痛者17. 4%，僅表現為腹痛者4. 3%，無臨床癥狀者43. 5%。自然流產與異位妊娠通常表現為停經后陰道流血、腹痛等，宮頸妊娠一般表現為停經后無痛性陰道出血，上述三者表現為停經、陰道流血或不存在腹痛，所以發現CSP初期臨床中無顯著特異性。

CSP因臨床癥狀缺乏特異性，臨床中誤診機率高。國外Timor等[3]在對751例CSP的分析中，第一次被錯誤診斷為初低位宮內妊娠、宮頸妊娠或難免流產107 (13. 5%)初。本組35例，3例初診誤診，誤診率8.6%，1例誤診為宮頸妊娠、2例誤診為宮內早孕。誤診后采取清宮術，易造成大出血、子宮穿孔嚴重的還會威脅患者生命，所以，如何降低CSP誤診率是十分關鍵的。針對歷史中有剖宮產史的二次妊娠者，無論有無存在陰道流血或腹痛癥狀，一定要采取詳細化的陰式彩超檢查。面對超聲難以診斷的患者，可采取MRI、宮腔鏡或腹腔鏡等輔助性器械確定診斷。所以應當提高對醫院超聲大夫對CSP超聲特征的了解，并定期為婦產科大夫普及CSP的知識，減少CSP誤診率。

（作者單位：靖邊縣人民醫院）

[1]楊秀麗，周應芳.剖宮產瘢痕妊娠的保守治療[J].實用婦產科雜志，2014, 30(4)：252-253.

[2] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology,diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6)：1373-81.

[3] Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol. 2012 Ju1;207(1)：14-29

Early Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy

Objective： To investigate the early clinical manifestations and diagnostic methods of CSP. Methods： A retrospective analysis the clinical data and their serum β-HCG levels, newly diagnosed cases ultrasound of the 35 cases of CSP patients diagnosed in XX Hospital from September 2014 to February 2016. Results：The blood β-HCG levels were measured most of the patients with CSP in mIU/ml 100-10000. The group of 35 cases, 32 cases were diagnosed by transvaginal Doppler ultrasound diagnosis. 3 cases were misdiagnosed. Among them, 2 cases were misdiagnosed as intrauterine pregnancy,1 case was misdiagnosed as cervical pregnancy. The diagnostic rate of ultrasound was 91.4% (32/35), and the misdiagnosis rate was 8.6% (3/35). Conclusion： The determination of serum beta -HCG level is helpful for early diagnosis. And transvaginal Doppler ultrasonography can be used as the first choice for diagnosis.

CSP, clinical presentation, diagnostic methods