清瘟敗毒飲對膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C影響的臨床觀察*

冷建春，劉燕琴，張曉云，劉 鑫

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072;2.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 600072)

清瘟敗毒飲對膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C影響的臨床觀察*

冷建春1，劉燕琴2，張曉云1，劉 鑫1

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072;2.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 600072)

目的:觀察中藥復方清瘟敗毒飲對膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C的影響。方法:將75例膿毒癥患者按隨機數字表法分為清瘟敗毒飲中西醫結合治療組(治療組38例)和西醫治療組(對照組37例)，治療組在西醫常規治療方法基礎上加中藥清瘟敗毒飲治療，對照組給予西醫常規方法治療，觀察2組患者治療7 d的臨床療效，以及治療3 d、7 d后血清胱抑素 C和血乳酸水平變化情況。結果:治療組在提高臨床控制率、改善中醫癥狀積分和APACHEⅡ評分方面優于對照組，并有顯著降低血清胱抑素C和血乳酸水平作用。結論:應用清瘟敗毒飲中西醫結合治療膿毒癥可降低患者血乳酸水平，保護腎臟等重要臟器，具有進一步提高臨床療效作用。

清瘟敗毒飲;膿毒癥;血乳酸;胱抑素C

膿毒癥(Sepsis)是臨床常見的危重癥，極易導致臟器功能損害，并出現多器官功能障礙綜合征(MODS)，其中尤以呼吸功能和腎功能受累臨床最為常見。筆者在西醫治療方法基礎上，采用清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血瀉火治療膿毒癥(氣營兩燔證)取得較好的臨床療效，并觀察該方對膿毒癥患者早期腎功能及血乳酸清除率的影響，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，將2010年1月至2013年12月間我院急診科病房收治的符合膿毒癥診斷標準的患者75例，采用隨機數字表法將入選病例分為中西醫結合治療組(清瘟敗毒飲 +西醫常規治療組，治療組38例)和西醫常規治療組(對照組37例)。治療組患者男/女性別比例、年齡分布與對照組比較，差異無統計學意義(P值分別為0.529和0.504)。2組病例中血培養陽性者分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，在2組中的分布情況相似，2組資料具可比性。2組患者原發疾病基本相似。

1.2 診斷和納入標準

膿毒癥的西醫診斷標準:參照1992年在美國重癥醫學學會和美國胸科醫師學會(ACCP)主辦的國際共識和《2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南》［1］有關膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克的相關診斷標準;中醫“氣營兩燔證”的辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》1993年《中藥新藥治療流行性出血熱的臨床研究指導原則》的“氣營兩燔證”診斷標準。排除標準。中醫辨證不屬氣營兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統疾病、免疫系統疾病者。

表1 2組患者病例資料情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 西醫治療 2組患者的西醫治療方案參照《2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南》［1］和國家衛計委頒布的《抗生素臨床應用指導原則》［2］擬定，其中抗生素初始治療以三代頭孢菌素類拉氧頭孢(2.0/次/bid)聯合三代氟喹諾酮類左氧氟沙星(0.4qd)靜滴治療，2組患者的抗生素使用強度(DDDs)一致。

1.3.2 中醫治療 治療組同時口服清瘟敗毒飲(藥物組成:生石膏30 g，生地15 g，黃連10 g，水牛角粉30 g，梔子15 g，黃芩15 g，知母15 g，赤芍30 g，桔梗15 g，玄參30 g，丹皮10 g，連翹15 g，竹葉15 g，甘草10 g，由醫院藥劑科煎藥房用煎藥機統一煎制)，100 ml/次，每日3次。患者于入院后3 h以內給藥，2組觀察療程均7 d。

1.4 觀察方法及療效評價

1.4.1 2組患者治療前后中醫癥狀評分與療效評價 觀察2組患者治療前后發熱、面紅、口渴、汗出、咳嗽咳痰、尿頻尿急、腹痛、便秘、煩躁、神志狀態、肌膚出血點或瘀斑、舌質舌苔及脈象等中醫癥狀，采用尼莫地平評分法評價臨床療效。

1.4.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分及臨床監測指標評價 采用APACHEⅡ評分系統評價2組患者治療前后器官功能變化指標;參照Marshall-MODS臨床監測指標對患者治療前后的尿量(ml/h)、壓力調整后心率(PAR)、血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)、谷丙轉氨酶(ALT)、血直接膽紅素(DBIL)、氧合指數(PaO2/FiO2)進行觀察監測［3］以評價臨床監測治療療效。壓力調整后心率(PAR)=心率×右心房壓(或中心靜脈壓)/平均動脈壓。

1.4.3 2組患者治療前后相關化驗指標檢測 2組患者治療前和治療3 d、7 d后采靜脈血進行血常規、肝功能、血清胱抑素 C(Cys-C)及動脈血乳酸水平檢測，由檢驗科采用西門子ADVIA2400全自動生化儀及 Rapidlab全自動血氣分析儀完成。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 12.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數 ±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療7 d后療效比較

表2顯示，治療 7 d后治療組總有效率86.84%，對照組總有效率78.38%，2組患者總療效比較差異無統計學意義(u=1.7264，P= 0.0843)，但治療組臨床控制率52.63%，對照組臨床控制率32.43%，治療組優于對照組。2組病例中的無效病例(治療組5例，對照組8例)最后均死于MODS。

表2 2組療效比較［例(%)］

2.2 2組患者治療前后中醫癥狀積分與APACHEⅡ評分變化比較

表3顯示，2組患者治療前中醫癥狀積分(尼莫地平評分值)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療3 d、7 d后2組患者的中醫癥狀積分與治療前比較均顯著下降(P＜0.01)，但與對照組比較，治療組7 d后的中醫癥狀積分下降幅度更為顯著(P＜0.01)，提示治療組患者的中醫癥狀改善優于對照組。2組患者治療前的APACHEⅡ評分值均明顯增高，2組患者治療3 d、7 d后APACHEⅡ評分分值均明顯下降(P＜0.01)。與對照組比較，治療組7 d后的 APACHEⅡ評分值下降幅度更明顯(P＜0.01)，提示治療組患者的器官功能保護狀況優于對照組。

2組患者治療前血乳酸水平均顯著高于正常值，治療后血乳酸水平均有顯著下降(P＜0.01)。但與對照組比較，治療組患者的血乳酸水平下降更明顯，尤其在治療 7 d后差異有統計學意義(P＜0.05);2組患者治療前血清Cys-C水平均顯著高于正常值，2組患者治療3 d和7 d后血清Cys-C水平均有下降，但治療組第7天下降幅度明顯優于對照組(P＜0.01)，提示治療組在改善組織細胞缺氧、保護重要臟器功能(腎臟)方面具有優勢。

2.3 2組患者治療前后臨床相關監測指標變化比較

表4顯示，參照 Marshall-MODS臨床指標對2組患者治療前和治療7 d后的尿量(ml/h)、PAR、PLT、WBC、ALT、血直接膽紅素、PaO2/FiO2進行臨床觀察。結果顯示，與治療前比較經治療7 d后2組患者上述臨床監測指標均有所改善，與對照組比較，治療組相關指標均有所改善，其中治療組在PAR(P＜0.05)和尿量(P＜0.01)指標改善方面差異有統計學意義，治療組患者在循環灌注改善、腎臟功能保護方面具有優勢。

表3 2組患者治療前后尼莫地平評分、APACHEⅡ評分、血乳酸和Cys-C的變化比較(±s)

表3 2組患者治療前后尼莫地平評分、APACHEⅡ評分、血乳酸和Cys-C的變化比較(±s)

注:血乳酸正常值范圍0.50～2.20 moml/L;Cys-C正常值范圍0～1.16 moml/L;與本組治療前比較:★P＜0.01;與對照組治療后同時間點(7 d)比較:△P＜0.05，▲P＜0.01

觀察指標 例數 治療時間 尼莫地平評分 APACHEⅡ評分 血乳酸(moml/L) Cys-C(moml/L)對 照 組 37 治療前18.05±2.96 19.89±2.76 5.17±2.61 3.74±0.93治療3 d 14.65±2.90 16.20±2.96 4.56±2.50 3.33±0.66治療7 d 13.15±1.95★ 13.03±2.41★ 2.94±0.96★ 2.96+0.90★治 療 組 38 治療前 18.67±2.93 21.35±3.84 5.85±2.06 3.61±0.68治療3 d 14.03±1.96 14.39±2.86 4.26±2.44 2.78±0.77治療7 d 10.39±1.33★▲ 10.50±2.96★▲ 2.53±0.44★△ 2.27±0.46★▲

表4 2組患者治療前及治療7 d后臨床相關監測指標比較(±s)

表4 2組患者治療前及治療7 d后臨床相關監測指標比較(±s)

注:與本組治療前比較:★P＜0.01;與對照組治療后同時間點(7 d)比較:△P＜0.05，▲P＜0.01

觀察指標 例數 治療時間 WBC(109/L) PLT(109/L) ALT(U/L) DBIL(μmol/L) PaO2/FiO2 PAR 尿量(ml/h對照組 37 治療前 12.32±7.90 63.75±10.12 68.14±16.68 12.18±2.61 316.24±28.90 19.20±1.22 43.51±15.14治療7 d 6.81±1.89★ 49.34±28.76★ 32.18±29.72★ 7.10±5.72★ 348.66±86.80★ 16.18±1.32★ 70.35±11.84★治療組 38 治療前 12.70±5.97 65.78±10.82 68.72±17.70 12.74±2.70 332.86±36.70 18.64±1.68 45.80±17.58治療7 d 7.05±2.85★ 51.30±19.36★ 39.62±22.84★ 6.34±5.96★ 360.56±98.90★ 15.66±0.46★△ 77.68± 8.92★▲

3 討論

膿毒癥患者由于組織灌注減少，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環受阻，而無氧酵解的產能途徑被激活，導致乳酸大量合成，血乳酸水平顯著升高，因此血乳酸水平升高常作為膿毒癥患者組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標［4］。本臨床觀察的結果與此結論基本一致。膿毒癥患者由于腎功能受損，乳酸清除能力下降，可使血乳酸水平進一步升高，導致人體內環境穩態尤其是固有的酸堿平衡被打破，甚至危及生命。研究表明，膿毒癥患者的血乳酸水平與疾病的嚴重程度和預后密切相關，血乳酸越高病情越嚴重，預后越差，病死率越高［5］。但單次血乳酸值僅能反映某一時間點的情況，不能準確反映機體的代謝狀態和疾病的動態發展情況，而連續監測乳酸變化及血乳酸清除率對判斷預后有重要意義［6］。Nguyen［7］等研究了嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者最初6 h乳酸清除率與預后的關系，發現乳酸清除率越高，則住院死亡率、28 d死亡率、60 d死亡率均越低，且高乳酸清除率患者的血管活性藥物使用時間、機械通氣時間及APACHEⅡ評分等均低于低乳酸清除率者。

膿毒癥的低灌注和缺氧性酸中毒也是引起急性腎損傷(AKI)的主要原因。研究顯示，50%以上的AKI是由膿毒癥導致的［8］。胱抑素 C(Cys-C)是由真核細胞的半胱氨酸蛋白酶抑制劑合成，其可自由通過腎小球并為遠曲小管完全代謝，而與其他腎外因素無關［9］，可作為反映腎功能損害的敏感指標。在危重患者中，Cys-C增加50%即可作為急性腎功能不全診斷標準，Cys-C可較SCr早1～2 d診斷出急性腎功能不全［10］。本觀察結果也顯示，重癥膿毒癥患者早期即有 Cys-C水平顯著升高，同時伴有血乳酸水平升高，提示患者存在腎功能損害、血乳酸清除下降，與上述結論相符。本觀察同時發現，經過有效治療后，血乳酸水平下降也伴隨Cys-C的同步改善，顯示在膿毒癥患者中二者具有一定的相關性。

膿毒癥屬于中醫“外感熱病(溫病)”范疇。由于“溫邪熱變最速”、易于“逆傳心包”，“肺主氣屬衛;心主血屬營”，溫熱之邪不從外解，入于營血，極易形成“氣營兩燔”之證。本觀察結果顯示，膿毒癥“氣營兩燔證”的中醫癥狀嚴重程度與APCHE評分有較好的相關性，說明中醫癥狀特征的變化能較可靠地反映病情嚴重程度。清瘟敗毒飲是中醫學治療外感溫病“氣營兩燔證”的代表方劑，具有清熱解毒、涼血散瘀的功效。謝恬等［11］研究顯示，該方對內毒素誘發家兔溫病氣血兩燔證具有明顯的解熱作用，使平均發熱曲線和發熱程度均數及體溫反應指數減低，改善白細胞先高后低現象，既能拮抗血小板數量的減少，又具有解聚、降黏、稀釋血液的作用，從而發揮保護內臟器官和減輕臟器組織病理損傷的作用。相關研究結果也顯示，清瘟敗毒飲對膿毒癥患者的凝血功能異常具有調節作用，并有抑制膿毒癥炎癥反應及其引起的過度免疫應答反應作用［12］。本觀察結果顯示，應用清瘟敗毒飲中西醫結合治療膿毒癥患者還可改善其循環灌注功能，保護腎功能，增加單位時間尿量，降低血乳酸水平，并對PAR有改善作用，進一步提高患者的臨床療效，顯示清瘟敗毒飲對膿毒癥具有“多環節”、“多靶點”的“集束化”治療作用。

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Clinical Observation of the Influence of Qingwen Baidu Decoction on the Clearance Rate of Cys-C and Blood Lactate in Patients with Sepsis

LENG Jian-chun1，LIU Yan-qin2，ZHANG Xiao-yun1，LIU Xin1
(1.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China; 2.Clinical Medicine College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 600072，China)

Objective:To observe the influence of Qingwen Baidu Decoction on the clearance rate of cys-C and blood lactate in patients with sepsis.Methods:75 cases of sepsis patients in our hospital，were randomly divided into the application of Qingwen Baidu Decoction in the combination therapy group(treatment group，n=38)and Western medicine group(control group，n=37).The treatment group treated by routine western medicine plus Qingwen Baidu Decoction，the control group were treated with routine therapy，to evaluate the therapeutic effect，changes of cys-C and blood lactate clearance rate after treatment 3，7 days.Results:In the aspect of significant efficiency，improve the TCM syndrome score and APACHEⅡ score，the treatment group was better than the control group，in the lower cys-C and blood lactate level，the treatment group has an advantage.Conclusion:Qingwen Baidu Decoction combined with western medicine in the treatment of sepsis，can further enhance the clinical curative effect，protect the function of important organs.

Qingwen Baidu Decoction;Sepsis;Blood lactic acid;Cys-C

R285.6

:B

:1006-3250(2016)03-0383-03

2015-07-02

國家中醫藥管理局中醫藥科學技術研究專項(20111212);國家中醫藥管理局中醫急診學重點學科建設研究專項(CTX201001-04)

冷建春(1968-)，男，四川仁壽人，主任醫師，教授，醫學博士，從事中西醫結合危重病防治的臨床與研究。