玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎療效評價

劉 攀，盧 冰，王 躍

（四川省人民醫院，四川 成都 610072）

玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎療效評價

劉 攀，盧 冰，王 躍

（四川省人民醫院，四川 成都 610072）

目的 探討玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎的臨床療效及安全性。方法 選擇踝關節創傷性關節炎患者38例（共45個踝關節），均給予2 mL玻璃酸鈉關節腔內注射，1次／周，連續治療5周。采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分標準對治療前后的關節疼痛、功能及自主活動等進行評定，并根據AOFAS最后得分分為優秀、良好、合格及差4個級別。治療后定期進行踝關節X線正側位攝片檢查，觀察是否達到影像學愈合標準，結合AOFAS分級及影像學檢查結果進行療效評價。治療期間，嚴密觀察患者并發癥發生情況。結果 治療后，患者AOFAS總分及疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、踝－后足穩定性、足部對線及后足活動各個項目評分均較治療前顯著提高（P＜0．01）；AOFAS評分顯示優良率為93．33%，X線攝片檢查顯示88．89%達到影像學愈合標準，臨床有效率為88．89%。7．89%的患者在首次關節腔注射藥物后出現關節酸脹感，治療后1～3 d消失。結論 玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎安全有效，不良反應輕微，值得臨床推廣。

玻璃酸鈉；踝關節；創傷性關節炎；關節軟骨；關節疼痛

創傷性關節炎是由創傷或骨折引起，以關節軟骨退行性改變與繼發軟骨增生及骨化為主要病理特征的關節炎性反應。踝關節是人體主要負重關節之一，在損傷后若不及時徹底治愈極易發生創傷性關節炎，主要表現為關節疼痛、關節活動及步行能力受限，嚴重者可致關節功能喪失。踝關節創傷性關節炎的傳統療法為中醫結合推拿治療，但恢復較慢，且臨床并發癥多[1]。玻璃酸鈉是關節滑液及骨基質的重要組成部分，近年來，在髖、肘、膝等各類骨關節炎中均有廣泛應用，且效果顯著[2]。為此，筆者觀察了玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準[3]：均有明確踝關節外傷史；經影像學和病理學檢查確診為踝關節創傷性關節炎；臨床表現為關節疼痛、關節僵硬或關節活動受限，關節疼痛在活動后加劇；實驗室檢測提示抗“O”、類風濕因子、血沉及C反應蛋白（CRP）均在正常范圍內；近1周內未進行其他治療。

排除標準：合并嚴重心、腦、腎等臟器功能不全；伴風濕性關節炎、關節結核、踝關節腫瘤或大骨節病等疾病；關節注射部位感染；凝血功能障礙；未按規定療程治療，影響療效判斷。

病例選擇：選擇我科2013年6月至2014年6月收治的踝關節創傷性關節炎患者38例(共計45個踝關節)。其中男17例，女21例；年齡30～68歲，平均（48．92±18．72）歲；病程 2周至 3年，平均（1．38± 0．79）年。

1．2 治療方法

患者取仰臥位，消毒穿刺部位，2%利多卡因局部麻醉，于脛腓關節三角形切跡處進針，刺入關節囊，回抽無血抽出關節積液后注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136，規格為每支2 mL）2 mL，活動關節以使藥液均勻分布。觀察30 min無明顯不適可離院，1次／周，連續治療5周。

1．3 觀察指標及療效判定標準

治療前后美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分比較[4]：依據 AOFAS制訂的臨床評分標準，從疼痛（40分）、功能和自主活動及支撐情況（10分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）、反常步態（12分）、踝－后足穩定性（8分）、足部對線（10分）及后足活動（6分）等方面進行評分，評分越高，療效越好。并根據AOFAS最后得分進行分級，90～100分為優秀，80～89分為良好，60～79分為合格，＜60分為差。

臨床療效：治療后定期進行踝關節X線正側位攝片檢查，觀察是否達到影像學愈合標準（骨性融合，關節間隙消失），結合AOFAS踝關節評分及X線攝片檢查結果評定臨床療效。痊愈：評分為“優秀”“良好”，且達影像學愈合標準；好轉：評分為“合格”，X線攝片顯示部分融合；未愈：評分為“差”，X線攝片顯示無連續性骨痂生長。

并發癥：觀察并記錄患者治療后并發癥的發生情況。

1．4 統計學處理

2 結果

2．1 AOFAS評分

治療后AOFAS評分及各分類項目評分均較治療前明顯提高（P＜0．01），見表1。

表1 治療前后患者AOFAS評分變化情況比較（s，分）

表1 治療前后患者AOFAS評分變化情況比較（s，分）

項目AOFAS總分疼痛功能和自主活動、支撐最大步行距離地面步行反常步態踝－后足穩定性足部對線后足活動治療前28．68±12．05 12．02±8．78 2．38±2．87 1．25±0．98 1．35±1．01 3．45±2．35 2．68±1．78 3．02±2．01 2．00±1．02治療后85．25±11．06 32．02±8．97 7．52±1．78 3．68±1．01 3．98±1．00 9．85±2．78 5．98±1．45 7．98±2．58 4．65±1．37 t值23．20 10．69 9．14 11．58 12．41 11．79 9．64 10．17 10．41 P＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01

2．2 臨床療效

38例45個踝關節中，AOFAS評分顯示優良率為93．33%（42／45），X線攝片檢查顯示88．89%（40／45）達到影像學愈合標準，臨床有效率為88．89%。

2．3 并發癥發生情況

3例（7．89%）患者在首次關節腔注射藥物后出現關節酸脹感，此癥狀在治療后1～3 d消失。

3 討論

踝關節是由脛骨及腓骨下端的關節面與距骨滑車構成、聯系著足與小腿的負重并節，也是人體最大的負重關節，所有關節中以踝關節創傷性關節炎發病率最高，超過75%。目前，踝關節創傷性關節炎的發病機制尚未完全明確。體外研究認為，踝關節受外力撞擊后，細胞內信號傳導通路發生一系列級聯反應，導致關節軟骨細胞死亡或軟骨基質退變，隨后引起軟骨變薄、軟骨下骨質裸露或增生硬化，導致該病的發生[5]。欒彥軍等[6]的研究顯示，透明軟骨損傷后無法修復，常以纖維樣軟骨填充，而纖維樣軟骨在剪切應力等外力作用下可產生許多過氧化物，導致細胞損傷、死亡，同時，關節受到創傷后其表面的正常結構遭到破壞，軟骨內蛋白多糖分解加劇，可促進軟骨迅速破壞。Lekhanont等[7]的研究證實，炎癥是創傷性關節炎發生的主要病理變化，70%左右的踝關節創傷性關節炎患者均有關節滑膜增厚，而炎癥恰是導致關節滑膜增厚的原因。

目前，臨床常用非甾體抗炎藥及糖皮質激素類藥物來治療踝關節創傷性關節炎，但只能暫時緩解關節疼痛，無法阻止疾病進展，且不良反應發生率高，長期服用可加劇關節病變，同時激素類藥物可破壞關節軟骨。玻璃酸鈉是一種大分子糖胺聚糖，是正常關節滑液中的主要成分之一，主要維持關節液的酸堿平衡，為關節組織提供穩定的代謝環境，同時可潤滑關節，傳導及吸收應力，保護關節面軟骨，并參與關節軟組織損傷的修復[8]。發生踝關節創傷性關節炎時，關節滑液中的玻璃酸鈉成分及濃度均明顯降低。因此，補充外源性玻璃酸鈉是治療該病的有效措施。

本研究結果顯示，38例踝關節創傷性關節炎患者治療后，AOFAS總評分及各項目評分均較治療前顯著升高，臨床總有效率達88．89%，僅7．89%的患者在注射藥物后有關節酸脹感，這與王斌等[9]的報道一致。表明關節腔內注射玻璃酸鈉治療該病療效肯定。這主要與玻璃酸鈉的以下作用機制相關：玻璃酸鈉水溶性及黏彈性強，可有效保護關節軟骨；玻璃酸鈉結合關節滑液中的蛋白形成蛋白復合物游離存在于關節液中，可潤滑關節，增加關節活動度[10]；玻璃酸鈉結合糖蛋白后黏附在滑膜或關節軟骨表面，可維持軟骨完整性，并保護軟骨免受細菌、免疫復合物及關節損傷時關節滑液中產生的炎癥因子的侵害；玻璃酸鈉在軟骨表層與連接蛋白等結合形成蛋白多糖大分子聚合物構成軟骨基質，填充在受損的膠原網中，促進軟骨的恢復；玻璃酸鈉的分子屏障功能可有效阻止炎癥介質的釋放與擴散，緩解疼痛感[11]；玻璃酸鈉可將可溶性蛋白等物質作為營養來源供給軟骨骨質達到營養軟骨的目的；玻璃酸鈉可限制軟骨內糖蛋白等進入關節腔內，避免免疫復合物形成，避免或減輕炎癥；玻璃酸鈉可刺激滑膜B細胞恢復自身分泌透明質酸的功能，提高關節滑液中玻璃酸鈉的濃度，增強玻璃酸鈉的功能。且動物試驗和臨床研究證明，玻璃酸鈉無毒、無致炎性及抗原性[12]，故不良反應少見。

綜上所述，踝關節創傷性關節炎發病率高、病程長，嚴重影響患者的生活質量，玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎，可顯著改善患者關節疼痛癥狀，改善關節活動度，提高最大步行距離，且不良反應輕微，安全有效，值得臨床推廣。

[1]王富勇，顧劍華，朱燕輝，等．透明質酸鈉聯合地塞米松修復鼠膝關節創傷性關節炎：隨機對照[J]．中國組織工程研究，2014，18（39）：6 304－6 308．

[2]姜貴云，鞠智卿，楊曉蓮，等．玻璃酸鈉注射聯合溫熱磁場治療肘關節創傷性關節炎的療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2015，37（5）：382－383．

[3]武繼偉，馬 雷．踝關節創傷性關節炎的發病機制及治療進展[J]．河北醫科大學學報，2015，36（5）：608－612．

[4]Jong ML，Sehyun B．Antiadhesive effect of mixed solution of sodium hyaluronate and sodium carboxymethylcellulose after blowout fracture repair[J]．The Journal of Craniofacial Surgery，2012，23（6）：1 878－1 883．

[5]郭玉祥，林福慶，林祿攀，等．腓骨支撐輔助外固定支架行踝關節融合術治療創傷性踝關節炎療效觀察[J]．山東醫藥，2014，54（28）：81－82．

[6]欒彥軍，白東昱．踝關節融合治療創傷性踝關節炎的療效分析[J]．實用骨科雜志，2015，21（7）：653－656．

[7]Lekhanont K，Chuckpaiwong V，Vongthongsri A，et al．Effects of sodium hyaluronate on wavefront aberrations in dry eye patients[J]．Optometry and Vision Science：Official Publication of the American Academy of Optometry，2014，91（1）：39－46．

[8]王羽中，張曉明，張 俊．針刀松解配合持續被動運動機鍛煉在脛骨平臺骨折術后創傷性關節炎的療效[J]．江蘇醫藥，2015，41（6）：714－715．

[9]王 斌，李德榮．玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎的療效分析[J]．河南醫學研究，2015，24（2）：68－69．

[10]吳震東，劉 丹，應志豪，等．玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節創傷性關節炎 68例的療效評價[J]．中國藥業，2013，22（10）：43－44．

[11]李 治，趙 偉，劉 偉，等．玻璃酸鈉及胎盤間充質干細胞和誘導的軟骨細胞膝關節腔內注射：修復膝骨關節炎[J]．中國組織工程研究，2014，18（50）：8 140－8 146．

[12]唐 映，冉春風，劉杰文，等．玻璃酸鈉聯合磁振熱治療慢性創傷性踝關節炎的臨床觀察[J]．湖南中醫藥大學學報，2014，34（12）：48－50．(收稿日期：2015－10－14)

更正

因編校疏漏，本刊2016年第25卷第4期第75頁至第77頁王紅、楊慈海、宋軍、田平林《高效液相色譜－蒸發光散射檢測法測定抗栓通絡丸中黃芪甲苷含量》一文中作者王紅的單位應為“湖北省荊州市婦幼保健院，湖北荊州 434020(Jingzhou Maternal and Child Health Hospital, Jingzhou, Hubei, China 434020)”。

特此更正，并向作者及廣大讀者致歉。

《中國藥業》編輯部

2016年4月

Intra－Articular Injection of Sodium Hyaluronate in Treating Traumatic Ankle Arthritis

Liu Pan，Lu Bing，Wang Yue
（Sichuan People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610072）

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis．Methods 38 cases of traumatic ankle arthritis patients（45 ankles）were given intra－articular injection of sodium hyaluronate 2 mL，1 time／week for 5 weeks．The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score of joint pain，function and self activity of the two groups were evaluated before and after treatment，and the patients were graded into 4 classifications of excellent，good，qualified and poor according to the final AOFAS scores．Regular ankle X－ray radiographs examination after treatment was conducted，and the status of standard radiographic healing was observed，then the efficacy was evaluated with the AOFAS classification and imaging findings．During the course of treatment，the occurrence of complications was closely observed．Results After treatment，the AOFAS score，the situation of pain，function and self activity and support，the maximum walking distance，the ground walking，the abnormal gait，the ankle－hindfoot stability，the foot on the line，and the heel foot activity were significantly higher than before treatment（P＜0．01）；the AOFAS scores showed the rate of excellent was 93．33%，X－ray examination showed 88．89% reached radiographic union standards，the clinical effective rate was 88．89%．7．89% of patients appeared joint soreness after the first intra－articular injection，and the symptoms disappear 1－3 d after the treatment．Conclusion Intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis is safe and effective，the adverse reactions are mild，and the treatment is worthy of clinical promotion．

sodium hyaluronate；ankle；traumatic arthritis；articular cartilage；joint pain

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)08－0033－03

劉攀（1979－），主治醫師，研究方向為骨創傷，（電子信箱）9078476＠qq．com。