尼泊爾地震傷患者野外條件下手術(shù)的麻醉管理

代雪梅,李 軍,安 虹,田瀟瀟,朱 妍

(成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,成都 610083)

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·經(jīng)驗交流·

尼泊爾地震傷患者野外條件下手術(shù)的麻醉管理

代雪梅,李 軍△,安 虹,田瀟瀟,朱 妍

(成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,成都 610083)

目的 總結(jié)野外條件下尼泊爾地震傷員手術(shù)治療的麻醉處理方法及特點。方法 回顧分析44例年齡3～86歲嚴重地震傷員進行手術(shù)的麻醉。針對不同病情、年齡、手術(shù)方式等采用氣管插管全憑靜脈麻醉、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及神經(jīng)阻滯等麻醉方式,并分析了容量治療、血液保護在缺乏輸血條件的情況下的作用。結(jié)果 術(shù)中血流動力學(xué)基本穩(wěn)定,血氧飽和度(SpO2)維持在90%～100%。所有傷員麻醉效果均達到理想,未出現(xiàn)麻醉意外及嚴重的麻醉并發(fā)癥。所有患者均平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。結(jié)論 野外條件下的麻醉管理應(yīng)針對不同病情、年齡、手術(shù)方式等選擇安全合理的麻醉方法。

地震傷；野外；麻醉

2015年4月25日,尼泊爾境內(nèi)(北緯28.2度,東經(jīng)84.7度)發(fā)生8.1級地震,震源深度2000m,造成大量的房屋、建筑倒塌,人員傷亡嚴重。經(jīng)中國共產(chǎn)黨中央軍事委員會批準，以成都軍區(qū)總醫(yī)院為主體的國家醫(yī)療救援隊共70人于27日飛赴尼泊爾首都加德滿都。次日依托帶去的醫(yī)療物資，馬上搭建起了一個具備二級醫(yī)院規(guī)模的臨時醫(yī)院，同時依托隨隊的軍區(qū)防疫隊的技術(shù)力量于野外搭建臨時手術(shù)室，第一時間收治地震傷員并開展手術(shù)。為期20d的醫(yī)療救治任務(wù)中，共開展需要麻醉醫(yī)師參與實施麻醉的手術(shù)44例，現(xiàn)將圍術(shù)期的麻醉管理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治地震傷44例患者,男20例,女24例,年齡3～86歲,平均50.4歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。男女性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。12歲以下5例；60歲以上22例，其中，70歲以上有12例。上肢骨折內(nèi)固定術(shù)9例，下肢骨折內(nèi)固定術(shù)或外固定架固定術(shù)23例，鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)4例，清創(chuàng)縫合術(shù)8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查與準備 可行血常規(guī)、出凝血時間、生化、胸片、心電圖檢查；術(shù)前評估主要還得依賴問診和體格檢查。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。麻醉前建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)。4例術(shù)前血紅蛋白(Hb)低于80g/L；有13例患者SpO2低于90%；5例血壓高，最高達210/120mm Hg；5例心電圖顯示心肌缺血，4例束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2.2 麻醉處理 術(shù)前30min酌情肌肉注射阿托品0.5mg，兒童及體質(zhì)差者減量。根據(jù)患者術(shù)前情況、手術(shù)部位及手術(shù)方式選擇不同的麻醉方式。實施氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉10例。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04～0.08mg/kg,芬太尼3～5μg/kg,維庫溴銨0.08～0.10mg/kg,丙泊酚1～2mg/kg,氣管插管后行控制呼吸,呼吸頻率12～ 14次/分鐘,潮氣量7～8mL/kg。切皮前酌情追加芬太尼1～2μg/kg。麻醉維持：持續(xù)泵入丙泊酚6～10mg·kg-1·h-1,間斷靜脈推注芬太尼1～2μg/kg,維庫溴銨0.05～ 0.08mg/kg。1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行頸叢神經(jīng)阻滯3例，1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行臂叢神經(jīng)阻滯3例，1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯3例，0.75%布比卡因2mL+1mL腦脊液行硬腰聯(lián)合阻滯12例，2%利多卡因加0.5%的布比卡因行持續(xù)硬膜外阻滯6例。行椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯時，術(shù)中據(jù)情況輔以小劑量咪達唑侖、芬太尼。不插管靜脈麻醉7例(靜脈注入氯胺酮0.5～1.0mg/kg，復(fù)合咪唑安定1～2mg，必要時丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2和出血量、尿量等。酌情輸注膠體液,觀察基本生命體征和尿量,根據(jù)情況進行液體管理,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和尿量正常。因無輸血條件，為減少Hb的過多丟失，對術(shù)前Hb高于120g/L的患者采用手術(shù)前適當(dāng)血液稀釋及控制性降壓技術(shù)。對失血相對過多的患者輸注血漿代用品擴容，維持循環(huán)的穩(wěn)定。由于氧氣供應(yīng)有限,當(dāng)血氧飽和度低于92%時予以鼻導(dǎo)管吸氧。

2 結(jié) 果

所有傷員麻醉效果均達到理想,未出現(xiàn)麻醉意外及嚴重的麻醉并發(fā)癥。所有患者均平穩(wěn)度過圍術(shù)期,生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)少尿等并發(fā)癥。醫(yī)療隊離開尼泊爾之前，為后期能得到更好的治療和恢復(fù)，所有患者均順利分批后送到尼泊爾軍方醫(yī)院。

3 討 論

3.1 麻醉方式的選擇

3.1.1 麻醉方式的選擇 原則因地震災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救治環(huán)境惡劣、醫(yī)療設(shè)備簡單、救治情況緊急，故麻醉方式選擇、麻醉管理方法等方面都與平時有很多不同。麻醉方法的選擇應(yīng)以保證安全、簡便、經(jīng)濟、減少麻醉并發(fā)癥為原則[1]。根據(jù)患者術(shù)前情況、手術(shù)部位及手術(shù)方式選擇不同的麻醉方法[2]。

3.1.2 麻醉方式的選擇 尼泊爾首都加德滿都人口老化、民眾營養(yǎng)不良，而這次需要手術(shù)患者中，年齡大于60歲的占50%。地震傷員由于吸入大量灰塵、被壓迫后體位長時間不能變動,常繼發(fā)有肺部感染,特別是本身有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者。而術(shù)前SpO2低于90%患者占30%。而這次手術(shù)患者以鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)受損、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)為主。所以，對于此類患者，筆者選擇起效快、鎮(zhèn)痛效果好、對儀器設(shè)備要求低、全身影響小、術(shù)后恢復(fù)快的臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉為主[3]。而椎管內(nèi)麻醉特別適合接受T10平面以下手術(shù)患者的麻醉，尤其是系統(tǒng)情況較差，對全身麻醉耐受不良的高齡患者[4]。鑒于地震后傷情復(fù)雜,野戰(zhàn)醫(yī)院條件下缺乏一些必要的檢查設(shè)備(如血氣分析、心臟彩超、肺功能等),經(jīng)常連患者的體質(zhì)量也無法確切知道,此時麻醉師的臨床麻醉經(jīng)驗、獨立工作能力和理論知識顯得極為重要。他們在病情判斷的準確性、麻醉操作的質(zhì)量和效果、術(shù)中不良事件的處理能力和術(shù)后監(jiān)護治療等方面為患者提供了極大的安全保障,有效避免了嚴重麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)。否則在尼泊爾這種高原缺氧地區(qū)，麻醉的不全及椎管內(nèi)阻滯平面不能嚴格的控制，出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制的危險性遠高于平原地區(qū)。

對于術(shù)前一般情況較好的患者，加上語言交流的障礙，基本選擇氣管插管全身麻醉，而行全身麻醉插管靜脈復(fù)合麻醉能使患者在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完全,不知曉的情況下完成麻醉和手術(shù),其中咪達唑侖具有抗焦慮、催眠、肌松和順行性遺忘等作用,不會加重患者的心理損害[5]。

對于簡單的清創(chuàng)縫合，手術(shù)時間短，不是頭面部手術(shù)患者，均采用靜脈注入氯胺酮0.5～1.0mg/kg，復(fù)合咪唑安定1～2mg，必要時丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉。氯胺酮是惟一具有深度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，在災(zāi)害及野戰(zhàn)現(xiàn)場的麻醉中一直以來起著重要的作用。在這次手術(shù)中，氯胺酮復(fù)合咪唑安定麻醉起到了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜確切、蘇醒迅速、呼吸循環(huán)抑制小的作用。

地震傷是在特定的突發(fā)事件中發(fā)生的,再加上許多患者手術(shù)時遠離親人,恐懼和焦慮心理遠勝平時手術(shù)患者。對手術(shù)的不配合程度也較高。咪達唑侖是新一代苯二氮卓類藥物,具有鎮(zhèn)靜好、蘇醒快、順行性遺忘、對心血管影響小等特點而較廣泛地應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜[6]。而本次手術(shù)患者都靜脈給予了不同劑量的咪達唑侖，不同程度的減輕了患者的心理損害。

3.2 圍術(shù)期血液保護 尼泊爾地區(qū)處于高原，患者多數(shù)具有紅細胞增多、Hb值較高、血液黏滯度高等特點，可以遵循“血液稀釋”原則，適當(dāng)增加晶體液的輸入。血液稀釋后使血黏度降低，外周血管阻力下降，有利于組織灌注[7]。尤其是應(yīng)用人工膠體擴容時還可改善微循環(huán)[8-9]。因無輸血條件，為減少Hb的過多丟失，對術(shù)前Hb高于120g/L的患者采用手術(shù)前適當(dāng)血液稀釋，并控制性降壓技術(shù)。對失血相對過多的患者輸注血漿代用品擴容，維持循環(huán)的穩(wěn)定。酌情輸注膠體液,觀察基本生命體征和尿量,根據(jù)情況進行液體管理,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和尿量正常。總之，地震災(zāi)害的麻醉處理應(yīng)根據(jù)不同人群、不同手術(shù)方式、不同地理位置進行綜合性處理。同時對麻醉師麻醉技術(shù)的要求及整個手術(shù)團隊的配合是密不可分的。

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代雪梅(1971-),主治醫(yī)師，碩士，主要從事器官保護方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.033

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1671-8348(2016)29-4131-02

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