青年人慢性硬膜下血腫12例外科治療分析

任 劍，馮家龍，陳 強(qiáng)，趙澤楠，張杰智，諸明亮

(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

青年人慢性硬膜下血腫12例外科治療分析

任 劍，馮家龍△，陳 強(qiáng)，趙澤楠，張杰智，諸明亮

(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

目的 回顧性分析青年人慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)和外科治療方案的選擇，探索最佳的治療策略。方法 2012年1月至2015年9月該院共收治青年人慢性硬膜下血腫12例，12例患者均為單側(cè)慢性硬膜下血腫，采用局部麻醉下鉆孔沖洗引流術(shù)治療8例，全身麻醉下骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除及包膜切除術(shù)治療4例，術(shù)后均閉式引流48～72h。結(jié)果 全組病例術(shù)后癥狀均明顯改善，CT復(fù)查示血腫減少或消失，隨訪3個(gè)月至1年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 青年人的慢性硬膜下血腫臨床上應(yīng)引起足夠重視，減少誤診，治療上應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)方式的適應(yīng)證。

慢性硬膜下血腫；青年人；鉆孔引流；骨瓣開顱

慢性硬膜下血腫是指發(fā)生于顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，于頭部外傷后3周以上開始出現(xiàn)臨床癥狀者。造成此類血腫的外傷作用力一般較輕，尚有少數(shù)患者缺乏明確的頭部外傷史。本病發(fā)病率約占顱內(nèi)血腫的10%，多在單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)血腫者約18%，以老年患者較為常見[1]。本文結(jié)合本院2012年1月至2015年9月共收治的青年慢性硬膜下血腫12例，對其臨床特點(diǎn)及外科治療分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男11例，女1例，年齡17～38歲，平均27.6歲，均為單側(cè)血腫，其中，9例有輕微的頭部外傷史，外傷距確診時(shí)間1～3個(gè)月，3例患者無明確的頭部外傷史。本組患者多以慢性顱內(nèi)壓增高、認(rèn)知功能減退、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征為主要表現(xiàn)，其中，4例有認(rèn)知功能減退及精神癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、失眠、精神遲鈍、理解力差、精神失常等，7例出現(xiàn)對側(cè)肢體輕度偏癱，2例有輕度的言語表達(dá)障礙，1例僅有輕度的頭昏、頭痛癥狀。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 全部病例均行頭顱CT檢查，血腫量35～100mL，根據(jù)測得CT值的不同，其中，低密度血腫4例，等密度血腫3例，混雜密度血腫5例。混雜密度血腫患者均行MRI檢查，證實(shí)血腫有包膜形成并伴有多分隔者4例。影像學(xué)見血腫形態(tài)呈新月形者11例，雙凸鏡形者1例，該例血腫呈混雜密度影，MRI檢查見血腫內(nèi)膜層及壁層包膜形成較完整，血腫內(nèi)可見低信號的多分隔影。

1.2.2 手術(shù)治療 12例患者中，8例行鉆孔沖洗引流術(shù)，4例行骨瓣開顱血腫清除及包膜切除術(shù)。全組患者術(shù)后均放置硬膜下引流管一枚行閉式引流48～72h，復(fù)查頭顱CT明確血性液引流充分、腦復(fù)張滿意、中線結(jié)構(gòu)較術(shù)前回位后，拔除硬膜下引流管。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后臨床癥狀均得到明顯改善，3例見殘留少量低密度血腫，量小于10mL，顱內(nèi)少量積氣8例。3個(gè)月后隨訪復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)積氣及殘留血腫均吸收。全部患者隨訪3個(gè)月至1年，無術(shù)后復(fù)發(fā)者，均恢復(fù)正常生活。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是顱腦外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜下血腫，多發(fā)生于老年人，發(fā)病機(jī)制可能同老年患者多存在不同程度的生理性腦萎縮有一定關(guān)系。青年人慢性硬膜下血腫臨床上比較少見。結(jié)合近年來文獻(xiàn)報(bào)道，推測青年人慢性硬膜下血腫可能的發(fā)生機(jī)制為：頭部外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，血和腦脊液進(jìn)入硬膜下腔隙，刺激、誘導(dǎo)硬膜邊緣層細(xì)胞分化并形成包膜，新生血管是此新生包膜的重要特征，這些新生血管發(fā)育不成熟，極易反復(fù)出血[2-3]。血腫外膜的新生血管不斷破裂出血，以及血腫過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血持續(xù)進(jìn)展是慢性硬膜下血腫形成的核心[4]。

慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，頭部有輕微的外傷史，或外傷史已不能回憶。慢性硬膜下血腫的青年患者有時(shí)對輕微的頭部外傷未加注意，在傷后較長時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，或僅有輕度的頭昏、頭痛等癥狀。隨著血腫的形成和進(jìn)展，多于數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦占位效應(yīng)的非特異性表現(xiàn)。其主要臨床征象可歸納為：(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、視力下降和易疲勞等；(2)認(rèn)知功能與精神癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)力遲鈍、理解力下降、失眠、精神失常等；(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征，常有言語障礙、輕偏癱、肢體麻木、局灶性癲癇發(fā)作等，病情進(jìn)一步進(jìn)展甚至出現(xiàn)意識障礙。

慢性硬膜下血腫的診斷主要依賴頭顱CT、MRI檢查確立。頭顱CT檢查一般對高密度血腫及低密度血腫的診斷較容易，對等密度血腫應(yīng)注意辨認(rèn)，如發(fā)現(xiàn)腦室受壓移位、腦溝及側(cè)裂池受壓或消失、腦灰白質(zhì)界限影向內(nèi)側(cè)移位時(shí)應(yīng)考慮等密度血腫的可能，行頭顱MRI檢查可較容易地確立診斷。此外，對于混雜密度血腫，尤其是頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)側(cè)有高密度線樣影表現(xiàn)者，筆者推薦行頭顱MRI檢查，因?yàn)楫?dāng)慢性硬膜下血腫存在包膜形成、多分隔時(shí)，MRI檢查可以提供更為豐富的影像學(xué)信息，不僅可以對慢性硬膜下血腫的大體形態(tài)作充分的了解，而且對于手術(shù)方式的選擇也有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。本組青年患者中，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫呈混雜密度影、存在可疑分隔及增厚包膜者5例，進(jìn)一步行MRI檢查顯示，存在血腫增厚的包膜及多分隔影像者4例。血腫包膜及分隔在MRI T1像上呈等信號，T2像上呈低信號影。術(shù)前仔細(xì)閱片對于慢性硬膜下血腫選擇鉆孔沖洗引流術(shù)，還是骨瓣開顱血腫清除及包膜切除術(shù)甚為重要，一定程度上避免了因單純鉆孔沖洗引流不暢及血腫包膜存留所致反復(fù)出血，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[5]。

目前,治療慢性硬膜下血腫的手術(shù)方法較多，其中，主要的手術(shù)方式為鉆孔沖洗引流術(shù)和骨瓣開顱血腫清除術(shù)。鉆孔沖洗引流術(shù)系慢性硬膜下血腫的首選手術(shù)方式[6-7]。骨瓣開顱血腫清除術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對于青年人慢性硬膜下血腫，術(shù)前應(yīng)對血腫的成因、量、密度、分隔、包膜等情況綜合分析，采取相應(yīng)的手術(shù)方式。鉆孔沖洗引流術(shù)適用于：(1)血腫密度均勻，無明顯分隔，非雙凸鏡形血腫，無機(jī)化性外膜形成者；(2)全身情況相對較差，不能耐受全身麻醉手術(shù)者。鉆孔沖洗引流術(shù)，簡單、易行、損傷小，局部麻醉下便可進(jìn)行。關(guān)于采取單鉆孔還是雙鉆孔沖洗引流的問題，筆者認(rèn)為，血腫密度均勻且無分隔者，采取單鉆孔沖洗引流術(shù)可起到雙鉆孔沖洗引流術(shù)同樣的引流效果，且可減少顱內(nèi)積氣，降低手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。骨瓣開顱血腫清除術(shù)適用于：(1)血腫內(nèi)容物混有血凝塊；(2)血腫腔內(nèi)有明顯分隔或多分隔；(3)血腫包膜肥厚或已形成鈣化，腦復(fù)張困難者；(4)經(jīng)鉆孔沖洗引流不暢或復(fù)發(fā)者。本組4例患者血腫密度不均，內(nèi)有多分隔，包膜形成并增厚，其中，1例患者血腫形態(tài)呈雙凸鏡形，腦組織受壓移位明顯，血腫內(nèi)外膜反折部位可見血管影。筆者直接采取骨瓣開顱血腫清除及包膜切除術(shù)的手術(shù)方式治療。術(shù)后4例患者均恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意，避免了因單純鉆孔引流術(shù)失敗而需再次手術(shù)的可能性。筆者將骨瓣開顱血腫清除及包膜切除術(shù)的手術(shù)體會總結(jié)如下：(1)骨瓣顯露范圍應(yīng)足夠大，以大部分暴露血腫為佳；(2)血腫內(nèi)膜層雖通常血供較少，但切忌不可強(qiáng)力牽拉剝離，須以腦皮層及腦表面血管保護(hù)為前提，且盡可能保持蛛網(wǎng)膜界面的完整性，預(yù)防術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生；(3)血腫外膜層同硬腦膜粘連緊密，且血供較豐富，血供來源于腦膜中動脈的分支，應(yīng)先阻斷腦膜中動脈的血供后，謹(jǐn)慎分離同硬腦膜的粘連處，粘連確實(shí)難以分離時(shí)可將血腫外膜連同硬腦膜一并切除，妥善止血后，取人工硬腦膜修復(fù)硬腦膜層；(4)包膜返折處粘連重，易出血，應(yīng)避免過分清除，在仔細(xì)止血后可予以殘留，可最大限度地保護(hù)腦組織及腦血管，特別是引流靜脈。

本組12例青年慢性硬膜下血腫患者術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，推測可能原因是：青年患者無生理性腦萎縮，術(shù)后腦復(fù)張通常較為滿意；不論是鉆孔沖洗引流術(shù)，還是骨瓣開顱血腫清除術(shù)，都使得血腫包膜新生血管的炎性刺激因子及纖維蛋白原降解產(chǎn)物大為排出，阻斷了血腫進(jìn)行性發(fā)展的病理機(jī)制；手術(shù)包膜的切除使得外膜病理性微血管消除，大大降低了包膜內(nèi)慢性出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)無特異性，特別是青年人外傷史多不明顯，且輕微的頭部外傷容易被其忽略乃至遺忘，從而延誤診治甚至誤診[3]。加之臨床醫(yī)生對于外傷后青年人慢性硬膜下血腫的警惕性不高，輕微的頭昏、頭痛癥狀，有時(shí)容易忽視及時(shí)的影像學(xué)檢查。慢性硬膜下血腫患者絕大部分經(jīng)手術(shù)治療可治愈，手術(shù)方式以鉆孔沖洗引流術(shù)及骨瓣開顱血腫清除術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估病例特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握其手術(shù)方式的適應(yīng)證，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]楊樹源，張建寧．神經(jīng)外科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：868．

[2] Haines DE,Harkey HL,AL-Mefty O.The "subdural" space:a new look at an outdate concept[J].Neurosurgery,1993,32(1):111-120.

[3]陳智，王雷，姬紹先．青年人慢性硬膜下血腫的病因及診治[J]．中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，5(12)：1357-1358．

[4]Park SH,Lee SH,Park J,et al.Chronic subdural hematoma preceded by traumatic subdural hygroma[J].J Clin Neurosci,2008,15(8):868-872.

[5]Callovini GM,Bolognini A,Callovini G,et al.Primary enlarged craniotomy in organized chronic subdural hematomas[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2014,54(5):349-356.

[6]Liu W,Bakker NA,Groen RJ.Chronic subdural hematoma:a systematic review and meta-analysis of surgical procedures[J].J Neurosurg,2014,121(3):665-673.

[7]Nayil K,Altaf R,Shoaib Y,et al.Chronic subdural hematomas:single or double burr hole-results of a randomized study[J].Turk Neurosurg,2014,24(2):246-248.

[8]Gandhoke GS,Kaif M,Choi L,et al.Histopathological features of the outer membrane of chronic subdural hematoma and correlation with clinicaland radiological features[J].J Clin Neurosci,2013,20(10):1398-1401.

[9]郭志旺，常會民，邱煒，等．骨瓣成形開顱治療慢性硬膜下血腫17例臨床分析[J]．中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，40(4)：406-409．

任劍(1985-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事顱腦損傷、腦腫瘤的診治與研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.032

R651.1+5

B

1671-8348(2016)29-4129-02

2016-03-07

2016-04-24)