慢性疾病的社區健康管理

向麗華，劉潔

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院，湖北 荊州 434000)

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慢性疾病的社區健康管理

向麗華，劉潔

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院，湖北 荊州 434000)

[摘要]隨著人民生活水平和醫療衛生技術的提高，慢性疾病成為我國居民主要疾病譜和最重要的死亡因素。分析了慢性疾病的嚴重性，提出了慢性疾病社區健康管理應包含的主要內容。

[關鍵詞]慢性疾病；健康管理；社區

隨著人民生活水平和醫療衛生技術的提高，我國居民的疾病譜和死亡因素從以傳染病為主，轉變為以慢性非傳染病為主，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等。慢性病通常是終身性疾病，慢性病患者忍受著病痛、傷殘，影響其健康狀況和生活質量。探討慢性病患者社區健康管理，對促進患者的健康，控制其死亡率，提高患者的生活質量具有積極的作用。

1慢性疾病的嚴重性

慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。2007年，羅紅調查本地社區90位患有慢性病老人，以心、腦疾病、呼吸系統疾病與消化系統疾病為主，依次為53.3%、42.2%、30.0%與15.6%[1,2]。若以單病種評價，高血壓冠心病、糖尿病和肝炎列前3位，分別為35.6%、17.8%與11.1%。身體功能狀況ADA問卷結果:無功能障礙者46.7%，輕度減退者20.0%，中度減退者23.3%，重度減退者10%。荊州市第二人民醫院肖又姑等[3.4]對65歲以上老年人進行調查，老人患有一種或以上的慢性疾病占70.2%，其中有60.4%慢性病給老人生活帶來明顯影響。

2慢性疾病社區健康管理對策

2.1建立患者健康信息檔案

社區醫療服務中應該建立患者健康信息的檔案，包括患者性別、年齡、門診及住院的患病的既往史，最近的身體狀況及心理狀態。病情一旦發生變化有可靠的資料作為患者診斷疾病及搶救患者生命的第一手資料，為搶救患者生命爭取時間。

2.2制定針對保健護理人員慢性疾病培訓和教育的方案

接受過有關慢性疾病的專業訓練的醫護人員較少，而不少的患者保健知識從他們的社區醫護人員中獲得，保健護理人員的慢性疾病教育和培訓刻不容緩，目前已對一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、抑郁和中風等的治療規定了準則，可利用這些資料作為培訓的教材。教育內容還應包括如何應用已經證實的臨床實踐經驗，并經過總結、提高形成準則，更好地為保健護理人員所接受。

2.3制定對慢性疾病老年人及其保健人員(如家屬)進行自我護理的方案

對社區內的弱勢群體(老弱殘障)列為優先服務對象，是世界衛生組織曾經提出的社區護理工作必須遵循三大原則之一。應對虛弱和慢性疾病患者和他們的保健人員，提供對常見疾病，如關節炎、糖尿病和充血性心力衰竭自我護理的機會。研究資料表明，有組織的自助和行為改變方案可以改善糖尿病、高血壓、關節炎、冠心病和其他慢性病的后果。對關節炎的自我治療已經顯示出其成本效益，并得到推廣。方案包括每周2h共6周的由病人和家屬參加的討論會。由普通教員主持，他們中也有人患關節炎，參加者學習與關節炎有關的病理生理和治療知識、營養知識、功能訓練知識、關節保護要點及緊張、疼痛和抑郁的關系等等。這種介入的結果顯示，與對照組相比，參與者擁有較多關于如何控制關節炎癥狀的知識，更強的自我治療行為和較少的疼痛。

2.4完善支持服務系統

包括下述3個方面：一是協調服務機構。把家庭服務(包括護理、生活照料)、日間服務(包括接送服務、上門福利餐、成人的日間護理等)、短期服務納入社區老年保健服務內容，可以提高慢性病患者生活質量，并可減少患者的住院需要。二是建立老年生活活動中心，如跳廣場舞、玩陀螺等，定期對血壓、心電圖、血脂、體重等進行檢查。三是建立慢性病患者健康檔案和老年保健檢索中心。健康檔案可由社區統一編號記錄慢病患者的姓名、年齡、體重、診斷、治療方案及最近的體格檢查項目的結果，當老人因重癥住院時醫院可根據此檔案作為診斷疾病的參考資料，避免病史不清延誤治療。

2.5建立健康生活的質量評估

可針對不同的病選擇生活質量持續提高標志的老年保健項目作為評估依據。例如，充血性心力衰竭的個例治療質量評估，包括因充血性心力衰竭的住院和再住院率、生活質量記分，對處方藥物和食譜的順應性和住院費用等。

我國老年人口正以每年3.2%的速度增長，人口老齡化給社區醫護工作者帶來機遇和挑戰。據專家預測[5]，21世紀護理，社區護理不再是備受冷落的職業，社區護理將具有廣闊的市場和前景。

[參考文獻]

[1]羅紅，劉學菊，周莉，等.居家老年慢性病患者生活狀況調查[J].中國護理管理，2007，7(3)：37～38.

[2]陳緒新，羅紅.社區老年慢性病及其家庭護理情況調查[J].護理研究，2009，23(20)：1869～1871.

[3]肖又姑，宋國菊.社區老年人健康狀況及護理服務需求調查研究[J].南方護理學報，2005，12(10)：64～66.

[4]肖又姑，宋國菊.城市社區老年人健康狀況及其護理服務需求的調查[J].護理管理雜志，2006，6(2)：9～12.

[5]郭清.社區衛生服務理論與實踐[M]．廣州：暨南大學出版社，2000：157.

[編輯]方多

[中圖分類號]R473.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0071-02

[作者簡介]向麗華(1971-)，女，副主任護師，主要從事護理學臨床與教學工作；通信作者：劉潔，723770565@qq.com。

[收稿日期]2015-12-12

[引著格式]向麗華，劉潔.慢性疾病的社區健康管理[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：71～72.